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精神保健及び精神障害者福祉に関する法律関係各種様式
精神保健及び精神障害者福祉に関する法律関係 国の定める様式
「精神科病院に入院する時の告知等に係る書面及び入退院の届出等について」（平成12年３月30日障精第22号厚生省大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課長通知）
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任意入院に際してのお知らせ |
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任意入院同意書 |
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任意入院（継続）同意書 |
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入院継続に際してのお知らせ（任意入院中の退院制限） |
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任意入院患者を退院制限した場合の記録 |
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開放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ |
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措置入院決定のお知らせ |
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医療保護入院に際してのお知らせ |
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応急入院に際してのお知らせ |
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隔離を行うに当たってのお知らせ |
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身体的拘束を行うに当たってのお知らせ |
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措置入院者の症状消退届 |
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医療保護入院者の入院届 |
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入院診療計画書 |
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児童・思春期精神医療入院診療計画書（医療保護入院者用） |
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特定医師による医療保護入院（第３３条第１項・第４項又は第３３条第３項・第４項）の入院届及び記録 |
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医療保護入院者の退院届 |
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応急入院届 |
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特定医師による応急入院（第３３条の７第２項）届及び記録 |
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措置入院者の定期病状報告書 |
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医療保護入院者の定期病状報告書 |
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任意入院者の定期病状報告書 |
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措置入院に関する診断書 |
「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条に規定する医療保護入院に際して市町村長が行う入院同意について」（昭和63年６月22日健医発第743号厚生省保健医療局長通知）
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医療保護入院同意依頼書 |
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医療保護入院同意依頼聴取票 |
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市町村同意書 |
「医療保護入院者の退院促進に関する措置について」（平成26年１月24日障発0124第２号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）
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医療保護入院者退院支援委員会の開催のお知らせ |
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医療保護入院者退院支援委員会審議記録 |
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医療保護入院者退院支援委員会の結果のお知らせ |
「医療保護入院における家族等の同意に関する運用について」（平成26年１月24日障精発0124第１号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課長通知）
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同意書 |
その他の様式については、厚生労働省ホームページをご参照ください。
精神障がい者の入院等に係る福岡県事務処理要領により定める様式
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診察及び保護申請（届出）書 |
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精神保健福祉法に基づく事前調査票 |
様式2号の1、 2 |
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措置入院のための移送に関する移送記録票 |
様式2号の3 |
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措置入院のための移送に関する診察記録票 |
様式2号の4 |
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精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第２７条の規定に基づく精神保健指定医による診察及び第２８条第１項の規定による診察通知について（伺い） |
様式3号 |
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診察通知書 |
様式4号の1 |
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診察実施通知書 |
様式4号の2 |
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措置入院決定のお知らせ |
様式5号の1、2 |
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移送に際してのお知らせ |
様式6号の1、2 |
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措置入院決定通知書 |
様式7号の1～6 |
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援助要請書 |
様式8号 |
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精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第２７条の規定に基づく精神保健指定医による診察及び指定医に対する診察通知について（伺い） |
様式9号 |
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緊急措置診察通知書 |
様式10号の1 |
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緊急措置診察実施通知書 |
様式10号の2 |
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緊急措置入院決定通知書 |
様式11号の1～4 |
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措置非該当通知書 |
様式12号の1～3 |
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措置入院解除通知書 |
様式13号の1～6 |
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措置入院患者措置解除調書 |
様式14号 |
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措置入院者（家族等・本人及び家族住所等）変更届 |
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措置入院者の定期病状報告書提出名簿 |
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措置入院者死亡届 |
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入院患者（措置・医療保険・任意・応急）事故報告書 |
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措置入院者の死亡について（通知） |
様式19号 |
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精神障がい者保護探索願 |
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無断退去届 |
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無断退去者帰院届 |
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措置入院者仮退院許可申請書 |
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措置入院者仮退院期間（延長・変更）願 |
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措置入院者仮退院取消願 |
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措置入院者の仮退院取消について |
様式26号 |
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仮退院患者帰院届 |
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措置入院者転院願 |
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措置入院者再転院願 |
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措置入院者転院許可通知書 |
様式28号の3～7 |
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措置入院者移送業務車両委託金請求書 |
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措置入院者特別（外泊・外出）届 |
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特別（外泊・外出）者帰院届 |
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措置入院費用徴収に関する申告書の提出について 精神障がい者措置入院費用徴収に関する申告書 |
様式31号の１ |
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入院費用徴収額決定通知書 |
様式32号 |
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入院費用徴収額減免申請書 |
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入院費用徴収額変更決定通知書 |
様式34号 |
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入院費用徴収台帳 |
様式35号 |
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措置患者台帳 |
様式36号 |
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措置診察申請（通報・届出）受付処理簿 |
様式37号 |
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市町村が同意した医療保護入院者について |
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医療保護入院者の定期病状報告書提出名簿 |
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入院後概ね3ヶ月を経過した措置入院者の現地診察結果について |
様式40号の1 |
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措置入院者に対する診察指定医の意見 措置入院者に対する病院管理者の意見 |
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入院後概ね3ヶ月を経過した措置入院者の現地診察結果一覧 |
様式40号の4 |
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