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精神保健及び精神障害者福祉に関する法律関係各種様式

更新日:2020年12月28日更新 印刷

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律関係 国の定める様式

入院(任意入院)に際してのお知らせ

厚労省様式1 [Wordファイル/18KB]

任意入院同意書

厚労省様式2 [Wordファイル/15KB]

任意入院(継続)同意書

厚労省様式3 [Wordファイル/15KB]

入院継続に際してのお知らせ

厚労省様式4 [Wordファイル/18KB]

任意入院患者を退院制限した場合の記録

厚労省様式5 [Wordファイル/55KB]

開放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ

厚労省様式6 [Wordファイル/16KB]

措置入院決定のお知らせ

厚労省様式7 [Wordファイル/18KB]

入院(医療保護入院)に際してのお知らせ

厚労省様式8 [Wordファイル/18KB]

入院(応急入院)に際してのお知らせ

厚労省様式9 [Wordファイル/18KB]

隔離を行うに当たってのお知らせ

厚労省様式10 [Wordファイル/16KB]

身体的拘束を行うに当たってのお知らせ

厚労省様式11 [Wordファイル/16KB]

措置入院者の症状消退届

厚労省様式12 [Wordファイル/45KB]

医療保護入院者の入院届

厚労省様式13 [Wordファイル/61KB]

特定医師による医療保護入院(第33条第1項・第4項又は第33条第3項・第4項)の入院届及び記録

厚労省様式14 [Wordファイル/61KB]

医療保護入院者の退院届

厚労省様式15 [Wordファイル/43KB]

応急入院届

厚労省様式16 [Wordファイル/43KB]

特定医師による応急入院(第33条の7第2項)届及び記録

厚労省様式17 [Wordファイル/56KB]

措置入院者の定期病状報告書

厚労省様式18 [Wordファイル/63KB]

医療保護入院者の定期病状報告書

厚労省様式19 [Wordファイル/61KB]

任意入院者の定期病状報告書

厚労省様式20 [Wordファイル/57KB]

措置入院に関する診断書

厚労省様式21 [Wordファイル/61KB]

医療保護入院同意依頼書

厚労省様式22 [Wordファイル/31KB]

医療保護入院同意依頼聴取票

厚労省様式23 [Wordファイル/34KB]

市町村同意書

厚労省様式24 [Wordファイル/29KB]

医療保護入院者退院支援委員会の開催のお知らせ

厚労省様式25 [Wordファイル/33KB]

医療保護入院者退院支援委員会審議記録

厚労省様式26 [Wordファイル/19KB]

医療保護入院者退院支援委員会の結果のお知らせ

厚労省様式27 [Wordファイル/34KB]

同意書

厚労省様式28 [Wordファイル/39KB]

入院診療計画書

厚労省様式29 [Wordファイル/15KB]

児童・思春期精神医療入院診療計画書(医療保護入院者用)

厚労省様式30 [PDFファイル/686KB]

その他の様式については、厚生労働省ホームページをご参照ください。 

 

精神障がい者の入院等に係る福岡県事務処理要領により定める様式

診察及び保護申請(届出)書

様式1号 [Wordファイル/32KB]

精神保健福祉法に基づく事前調査票

様式2号の1、 2

措置入院のための移送に関する移送記録票

様式2号の3

措置入院のための移送に関する診察記録票

様式2号の4

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第27条の規定に基づく精神保健指定医による診察及び第28条第1項の規定による診察通知について(伺い)

様式3号

診察通知書

様式4号の1

診察実施通知書

様式4号の2

措置入院決定のお知らせ

様式5号

移送に際してのお知らせ

様式6号の1、2

措置入院決定通知書

様式7号の1~6

援助要請書

様式8号

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第27条の規定に基づく精神保健指定医による診察及び指定医に対する診察通知について(伺い)

様式9号

緊急措置診察通知書

様式10号の1

緊急措置診察実施通知書

様式10号の2

緊急措置入院決定通知書

様式11号の1~4

措置非該当通知書

様式12号の1~3

措置入院解除通知書

様式13号の1~6

措置入院患者措置解除調書

様式14号

措置入院者(家族等・本人及び家族住所等)変更届

様式15号 [Wordファイル/22KB]

措置入院者の定期病状報告書提出名簿

様式16号 [Wordファイル/15KB]

措置入院者死亡届

様式17号 [Wordファイル/16KB]

入院患者(措置・医療保険・任意・応急)事故報告書

様式18号 [Wordファイル/16KB]

措置入院者の死亡について(通知)

様式19号

精神障がい者保護探索願

様式20号 [Wordファイル/18KB]

無断退去届

様式21号 [Wordファイル/16KB]

無断退去者帰院届

様式22号 [Wordファイル/17KB]

措置入院者仮退院許可申請書

様式23号の1~4 [Wordファイル/28KB]

措置入院者仮退院期間(延長・変更)願

様式24号 [Wordファイル/16KB]

措置入院者仮退院取消願

様式25号 [Wordファイル/14KB]

措置入院者の仮退院取消について

様式26号

仮退院患者帰院届

様式27号 [Wordファイル/16KB]

措置入院者転院願

様式28号の1 [Wordファイル/16KB]

措置入院者再転院願

様式28号の2 [Wordファイル/16KB]

措置入院者転院許可通知書

様式28号の3~7

措置入院者移送業務車両委託金請求書

様式29号 [Wordファイル/15KB]

措置入院者特別(外泊・外出)届

様式30号の1 [Wordファイル/16KB]

特別(外泊・外出)者帰院届

様式30号の2 [Wordファイル/16KB]

措置入院費用徴収に関する申告書の提出について

精神障がい者措置入院費用徴収に関する申告書

様式31号の1

様式31号の2 [Wordファイル/18KB]

入院費用徴収額決定通知書

様式32号

入院費用徴収額減免申請書

様式33号 [Wordファイル/15KB]

入院費用徴収額変更決定通知書

様式34号

入院費用徴収台帳

様式35号

措置患者台帳

様式36号

措置診察申請(通報・届出)受付処理簿

様式37号

市町村が同意した医療保護入院者について

様式38号 [Wordファイル/16KB]

医療保護入院者の定期病状報告書提出名簿

様式39号 [Wordファイル/15KB]

入院後概ね3ヶ月を経過した措置入院者の現地診察結果について

様式40号の1

措置入院者に対する診察指定医の意見

措置入院者に対する病院管理者の意見

様式40号の2、3 [Wordファイル/45KB]

入院後概ね3ヶ月を経過した措置入院者の現地診察結果一覧

様式40号の4

 

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