結核に関する各種様式・届出について（北筑後保健福祉環境事務所）

結核に係る様式・届出

目次

１　結核発生届
２　結核患者の入退院届
３　結核医療費に係る申請（公費負担申請書等）
４　結核定期健康診断
５　結核指定医療機関に係る申請書・辞退届等

１　結核発生届

医師は、結核を診断したときは、直ちに最寄りの保健所へ届出が必要です（※）。
※結核の無症状病原体保有者と診断しかつ、結核医療を必要とすると認められる場合（潜在性結核感染症）を含む
　・結核届出基準（厚生労働省）
　・結核発生届（厚生労働省） [PDFファイル／366KB]

医師による届出は、感染症サーベイランスシステムにより行うことが努力義務（感染症指定医療機関の医師は義務）とされています。
詳しくは下記ホームページをご覧ください。
　・【医療機関向け】感染症の届出がオンラインで可能です

届出が遅れた場合、発生届とあわせて遅延理由書を提出する必要があります。
　・遅延理由書 [Wordファイル／16KB]

２　結核患者の入退院届

病院の管理者は、結核患者が入院したとき、又は入院している患者が退院したときは、7日以内に最寄りの保健所へ届出が必要です。
　・入・退院結核患者届出票 [Excelファイル／52KB]
　・入・退院結核患者届出票 [PDFファイル／106KB]

届出が遅れた場合、入退院結核患者届出票とあわせて遅延理由書を提出する必要があります。
　・遅延理由書 [Wordファイル／16KB]

３　結核医療費に係る申請（公費負担申請書等）

結核医療費の公費負担を申請する際は、申請書等を保健所へ提出してください。
　・結核医療費公費負担申請書・診断書 [Excelファイル／1.18MB]
保健所で受理した日からが、公費対象となります。治療開始の際は、必ず当日中にご提出ください。
薬剤の変更、外科的治療の追加等、医療内容変更の場合は、改めて公費申請を行う必要があります。

公費負担の決定を受けた後、医療以外の内容（氏名、住所、保険の種類、医療機関）で変更がある場合は、記載事項変更届と元の患者票を保健所へ提出してください。
　・患者票記載事項変更申請書（届） [Excelファイル／41KB]

４　結核定期健康診断

「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」（以下「感染症法」）第53条の2の規定に基づき、学校、病院、診療所、助産所、介護老人保健施設、介護医療院、社会福祉施設等の長は、対象者に結核に係る定期健康診断を実施し、同法第53条の7の規定に基づき、管轄の保健所に報告する必要があります。
対象者に対して定期的に結核に係る健康診断を実施することにより、結核を早期発見し、集団感染を防ぐことを目的としています。

〇令和8年3月31日までに実施した健康診断結果の報告（月報）

健康診断の実施者は、その結果について、健康診断を実施した月の翌月１０日までに、次の様式に必要事項を記入の上、FAX、郵送または電子申請サービスにより、北筑後保健福祉環境事務所　保健衛生課感染症係にご提出ください。

〇令和８年４月１日以降に実施した健康診断結果の報告（年報）

感染症法施行規則第２７条の５第１項（同条第３項において準用する場合を含む。）及び第２項の一部改正により、保健所への報告期限が改正されました。

健康診断の実施者は、その結果について、毎年４月１日から翌年３月３１日の期間ごとに取りまとめ、同年４月１０日までに、次の様式に必要事項を記入の上、FAX、郵送または電子申請サービスにより、北筑後保健福祉環境事務所 保健衛生課感染症係にご提出ください。

実施義務者・対象者・実施時期

※１学校教育法第1条に規定されている学校等（小学校、中学校、義務教育学校、高等学校、中等教育学校、特別支援学校、大学、高等専門学校、専修学校、各種学校）
※２「業務に従事する者」とは事務職員も含めて、常勤、非常勤を問わず、当該業務に従事している者
※３社会福祉法第2条第2項第1号及び第3号から第6号までに規定する施設
　第1号　生活保護法に規定する救護施設、更生施設その他生計困難者を無料又は低額な料金で入所させて生活の扶助を行うことを目的とする施設
　第3号　老人福祉法に元づく養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム
　第4号　障害者総合支援法に基づく障害者支援施設
　第5号　削除
　第6号　売春防止法に基づく婦人保護施設

結核定期健康診断の実施方法

胸部エックス線検査、喀痰検査、その他必要な検査

報告様式

次の様式に必要事項を記入の上、FAX又は郵送または電子申請サービスにより北筑後保健福祉環境事務所　保健衛生課感染症係へご提出ください。

〇令和８年3月31日までの様式
　・結核健康診断月報 [Excelファイル／78KB]

　・電子申請サービスはこちら（ふくおか電子申請サービス）から

〇令和8年4月1日以降の様式

　・結核健康診断 [Excelファイル／79KB]

　・（令和8年4月以降更新）電子申請サービスはこちら（ふくおか電子申請サービス）から

報告期限

〇令和8年3月31日までに実施した健康診断結果の報告の期限

健診実施月の翌月10日まで（ただし、健診が複数月にわたる場合は、すべての健診が終了した月の翌月10日まで）

〇令和8年4月1日以降に実施した健康診断結果の報告の期限

毎年４月１日から翌年３月３１日の期間ごとに取りまとめ、同年４月１０日まで

５　結核指定医療機関に係る申請書・辞退届等

結核指定医療機関　指定申請書

医療機関の開設者は、結核指定医療機関の指定を受けようとする場合、最寄りの保健所へ結核医療機関指定申請書を提出する必要があります。
　・結核医療機関指定申請書 [Wordファイル／26KB]

結核指定医療機関　辞退届・変更届

医療機関の開設者は、結核指定医療機関を辞退する場合、辞退日の30日前までに、「結核指定医療機関辞退届」と「旧医療機関指定書（紛失している場合は紛失届）」を提出する必要があります。

※辞退届等の提出が必要な例
１.医療機関の名称を変更した場合
２.医療機関の住所地に、移転等による変更があった場合（増改築時による仮移転を含む）
３.診療所を病院に、病院を診療所に変更した場合
４.開設者が法人から個人に、個人から法人になった場合
５.開設者が交替した場合
　・結核指定医療機関指定書　辞退届 [Wordファイル／25KB]

医療機関の開設者は、結核指定医療機関の申請内容の変更があった場合、最寄りの保健所へ、「結核指定医療機関変更届」と「旧医療機関指定書（紛失している場合は紛失届）」を提出する必要があります。

※変更届等の提出が必要な例
１.医療機関の所在地に、住居表示の変更（呼称や番地等）で変更があった場合
２.開設者の住所に変更があった場合
３.開設者名に変更があった場合（婚姻、養子縁組、法人の名称変更等）
　・結核指定医療機関指定書　変更届 [Wordファイル／31KB]

結核指定医療機関指定書　紛失届・再発行願

医療機関指定書を紛失した場合は「結核指定医療機関指定書紛失届」を提出する必要があります。
汚染・破損・紛失の理由で医療機関指定書を再発行したい場合は、「結核指定医療機関指定書再発行願」を提出する必要があります。
　・結核指定医療機関指定書　紛失届 [Wordファイル／30KB]
　・結核指定医療機関指定書　再発行願 [Wordファイル／25KB]