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配置従事者身分証明書再交付申請

更新日:2022年5月17日更新 印刷
≪配置従事者身分証明書再交付申請≫
概要

 配置従事者は、配置従事者身分証明書(以下「身分証明書」という。)を破り、汚し、又は失ったときは、再交付を申請しなければならない。

提出書類
 
提出書類・様式ダウンロード

1 申請書 様式第15

  [ 申請書(様式第15号) [Wordファイル/37KB] ]

2 写真(申請前6ヶ月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦3cm、横2.4cm。なお、写真の裏に氏名を書いておくこと。)

3 配置従事者身分証明書(破損又は汚した場合のみ)

 

提出部数

各1部

手 数 料

2,900円(福岡県領収証紙により納付)

※ 申請窓口にお声掛けの上、申請窓口に備えている納付書に手数料の金額の福岡県領収証紙を貼り付けて提出してください。

※ 申請先に福岡県領収証紙売りさばき所があります。県内の福岡県領収証紙売り捌き所はこちらから確認してください(新しいウィンドウで開きます)

申請先

住所地を管轄する県保健福祉(環境)事務所又は政令市窓口(新しいウィンドウで開きます)
記載要領

<申請書の記載要領>

 字は、黒インク、ボールペン等を用い、楷書ではっきりと書くこと。

1 配置従事者種別欄   該当するものを○で囲むこと。

2 身分証明書番号欄   身分証明書に記載された番号を記入すること。

3 配置販売業者の氏名、住所、許可番号及び許可年月日欄

  許可を受けている業者の氏名、住所(法人の場合は、名称及び主たる事務所の所在地)を記載すること。

    許可番号は福岡県の許可番号を、年月日は許可の有効期間の始期を記載すること。ただし、福岡県で許可を受けていない場合は、主として配置する都道府県の許可番号等を記載すること。

4 再交付申請の理由欄

  「破損のため」「汚したため」「紛失のため」等再交付申請の理由を記載すること。

 

(その他)

   身分証明書の再交付を受けた後、失った身分証明書を発見したときは速やかに返納すること。(要返納届)

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