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医療費が高額になったとき(国民健康保険)

更新日:2018年1月22日更新 印刷

 同じ月内に医療機関に支払った自己負担額が高額になったとき、お住まいの市(区)町村に申請して認められると、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます(差額ベッド代、食事代等は対象外。)。

 限度額は世帯単位で定められており、70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方とで異なります。

 なお、限度額適用認定証を提示すれば、窓口での支払が限度額までにとどめられます。

 高額療養費は加入する公的医療保険から支給されますので、詳細は、お住まいの市(区)町村国民健康保険担当課(協会けんぽ、共済組合などの被用者保険に加入されている方は、ご加入の保険者)にお問い合わせください。(お住まいの市町村で申請書も異なります。)

1.70歳未満の方の限度額

(1) 自己負担限度額(月額)

所得区分

限度額 (世帯単位)

(外来+入院)

4回目以降

(※)

(ア) 同一世帯すべての国保被保険者の所得金額(基礎控除後)の合計額が901万円を超える世帯

252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円

(イ) 同一世帯すべての国保被保険者の所得金額(基礎控除後)の合計額が600万円超~901万円以下の世帯

167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
(ウ) 同一世帯すべての国保被保険者の所得金額(基礎控除後)の合計額が210万円超~600万円以下の世帯

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

44,400円
(エ) 同一世帯すべての国保被保険者の所得金額(基礎控除後)の合計額が210万円以下の世帯 57,600円 44,400円
(オ) 同一世帯の世帯主と全ての国保被保険者が市町村民税非課税の世帯 35,400円 24,600円

※4回目以降の場合(多数該当)

 その月以前の12か月間に、高額療養費の支給が4回目以降の場合、限度額がさらに低くなります。

(2) 限度額適用認定証

 いったん医療機関の窓口で自己負担全額を支払った後、申請して認められると高額療養費が支給されますが、事前に「限度額適用認定証」を申請し、この認定証を医療機関の窓口に提示すると、医療機関窓口での支払いが限度額までとなります。
 ※「限度額適用認定証」の申請先はお住まいの市(区)町村となっております。

2.70歳以上75歳未満の方の限度額

(1) 自己負担限度額(月額)

 

 

所得区分

(※1)

限度額

外来(個人単位)

限度額

外来+入院(世帯単位)

現役並み所得3(課税所得690万円以上)

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

(4回目以降の場合、140,100円)

現役並み所得2(課税所得380万円以上)

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

(4回目以降の場合、93,000円)

現役並み所得1(課税所得145万円以上)

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

(4回目以降の場合、44,400円)

一般

18,000円

※2

57,600円

(4回目以降の場合、44,000円)

低所得者2 8,000円 24,600円
低所得者1 8,000円 15,000円

※1 70歳以上75歳未満の方の所得区分

※2 一般区分の方の外来分に対して、年間144,000円の限度額が設けられます。

(2) 限度額適用・標準負担額減額認定証 (低所得1、2の方)、限度額適用認定証(現役並み1、2の方)

・低所得1、2及び現役並み1、2の方・・・事前に「限度額適用・標準負担額減額認定証(現役並み1、2の方は「限度額適用認定証」)」を申請し、この認定証を医療機関の窓口に提示すると、窓口での支払いが限度額までとなります。提示できない場合、窓口でいったん一般区分の自己負担額(現役並みの方の場合、現役並み3区分の自己負担額)を支払った後、お住まいの市(区)町村に申請すると償還払いを受けることができます。

※「限度額適用・標準負担額減額認定証」及び「限度額適用認定証」の申請先は、お住まいの市(区)町村となっております。

低所得1、2及び現役並み1、2以外の方・・・事前の申請手続きは必要ありません。「高齢受給者証」を窓口に提示すると、窓口での支払いが限度額までとなります。

3.高額療養費の計算例

(計算例1) 70歳未満の方の世帯の場合

Aさん

(30歳、所得区分:ウ)

100万円の総医療費がかかり、病院の窓口で30万円(3割の自己負担)を支払った。

負担の限度額 80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1% = 87,430円

高額療養費支給額 300,000円-87,430円 = 212,570円

※同じ月に同一医療機関での自己負担の合計が21,000円以上となる場合が算定対象となります(70歳未満の方のみ)。

 上記21,000円を超える自己負担がある場合は、複数の医療機関分や、同一世帯の方の分も合算して算定することができます。

(計算例2) 70歳以上75歳未満の方の世帯の場合

Aさん(夫)とBさん(妻)が二人で暮らしている世帯(所得区分が一般の場合)

Aさん(夫)・・・ 72歳

 外来で支払った自己負担:X病院 1万円

      Y病院 9千円

 入院で支払った自己負担:5万円

 Bさん(妻)・・・71歳

   外来で支払った自己負担:8千円

 

 

 

(1)外来で支払った自己負担について、個人ごとの高額療養費を決定します。

  Aさん: 外来の自己負担額 - 外来の限度額(一般区分) = 支給額 (ア)

    (10,000円  9,000円) - 18,000円 = 支給額(ア):1,000円 (よって、Aさんのなお残る負担額は18,000円)

   Bさんは18,000円を超えていないので、個人ごとの外来支給額は発生しません。

(2)上記(1)で計算した外来のなお残る自己負担額と、入院でかかった医療費について、世帯単位で合算します。

  Aさんの外来のなお残る自己負担額 + Bさんの外来の自己負担額 + Aさんの入院の自己負担額 = 世帯の合算額

    18,000円 + 8,000円 + 50,000円  = 76,000円

(3)上記(2)の世帯合算額をもとに、外来と入院を合わせた世帯単位の支給額を計算します。

  世帯の合算額 - 外来+入院の世帯限度額(一般区分) = 支給額(イ)

    76,000円   -    57,600円      = 支給額(イ):18,400円

(4)上記の支給額ア、イを合算し、高額療養費の支給額の合計を計算します。

  支給額(ア) + 支給額(イ) = 高額療養費の支給額の合計

    1,000円  +  18,400円  =  19,400円

 ※高額療養費支給後の世帯全体の自己負担額は、57,600円となります(10,000 + 9,000 + 50,000 + 8,000 - 1,000 - 18,400 = 57,600)。

(計算例3) 70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方が、一緒に暮らしている世帯の場合

Aさん(夫)とBさん(妻)とCさん(子)の三人で暮らしている世帯(AさんBさんの所得区分が一般・Cさんの所得区分が(ウ)の場合)

A、B、Cさんにかかった総医療費(保険負担分+自己負担分)の合計: 250,000円(Aさん)+95,000円(Bさん)+200,000円(Cさん)=545,000円

Aさん(夫)  71歳 (2割負担)

入院で支払った自己負担:5万円

Bさん(妻)  70歳 (2割負担)

外来で支払った自己負担:X病院 1万円

      Y病院 9千円

Cさん(子)  40歳 (3割負担)

入院で支払った自己負担:6万円

(1)計算例2と同様に、70歳以上75歳未満の方の支払った自己負担について、高額療養費を決定します。

  Bさん: 外来の自己負担額  - 外来の限度額(一般区分)  = 支給額 (ア)

    (10,000円  9,000円) -   18,000円     =   支給額(ア):1,000円 (よって、Bさんのなお残る外来の自己負担額:18,000円)

  Bさんのなお残る外来の自己負担額 + Aさんの入院の自己負担額 = 世帯の合算額

    18,000円        +        50,000円      =    68,000円

  70歳以上75歳未満の方の合算額 - 外来+入院の世帯限度額(一般区分) = 支給額(イ)

    68,000円   -  57,600円     = 支給額(イ):10,400円 (よって、AさんとBさんのなお残る残りの自己負担額:57,600円)

(2)70歳未満の方の自己負担額も合算して、世帯全体の負担額を計算します。

  A、Bさんの負担額 + Cさんの負担額 = 世帯全体の負担額

    57,600円  +  60,000円 = 117,600円

(3)世帯全体の負担額から、70歳未満の所得金額に応じた自己負担限度額を減じ、支給額(ウ)を求めます。

117,600円 - [80,100円+(545,000円-267,000円)×1%] = 支給額(ウ):34,720円 (よって、なお残る世帯の負担額は82,680円)

(4)(ア)、(イ)、(ウ)を合計した金額が、高額療養費の支給額の合計です。

    1,000円 + 10,400円 + 34,720円 = 46,120円

(高額療養費支給後の世帯全体の自己負担額は、82,880円となります。)

4.その他

高額療養費資金の貸付

 高額な医療費の一部負担金を支払うことが困難な方は、その支払資金を一定期間借り受けることができる場合があります。
 お問い合わせは市(区)町村まで。

高額療養費の支給申請先について

 高額療養費の支給や限度額認定証の交付をうけるには、申請が必要です。

 手続等については、国民健康保険の場合はお住まいの市(区)町村(協会けんぽ、共済組合などの被用者保険に加入されている方は、ご加入の保険者)にお問い合わせください。


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