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結核に関する各種様式・届出について
目次（クリックすると、該当リンク先に飛びます）
１．結核発生届
２．結核医療費に係る申請(公費負担申請書等)
３．結核患者の入退院届
４．結核指定医療機関に係る申請書等
５．結核定期健康診断（月報）
６．その他（接触者健診様式）
１．結核発生届
医師が結核を診断したときは、直ちに最寄りの保健所へ届出をする必要があります。
※結核の無症状病原体保有者と診断し、かつ、結核医療を必要とすると認められる場合（潜在性結核感染症）を含みます。
・結核届出基準（厚生労働省）
・結核発生届（厚生労働省） [PDFファイル／366KB]
２．結核医療費に係る申請(公費負担申請書等)
結核医療費の公費負担を申請する際は、申請書等を患者居住地（所在地）の保健所へ提出してください。
※保健所で受理した日からが公費対象となります。治療開始の際は、当日中に必ずご提出ください。
・結核医療費公費負担申請書・診断書 [Excelファイル／1.18MB]
※薬剤の変更、外科的治療の追加等、医療内容変更の場合は、改めて公費申請を行う必要があります。
公費負担の決定を受けた後、医療以外の内容（氏名、住所、保険の種類、医療機関）で変更がある場合は、記載事項変更届を患者居住地（所在地）の保健所へ提出する必要があります。
・患者票記載事項変更申請書（届） [Excelファイル／41KB]
３．結核患者の入退院届
結核患者が入院又は退院した時は、７日以内に患者居住地（所在地）を管轄する保健所に入退院届を提出する必要があります。
・入退院結核患者届出票 [Excelファイル／52KB]
結核患者が入院又は退院して８日以上１４日以下の場合は、入退院結核患者届出票と併せて遅延理由書を提出する必要があります。
・遅延理由書 [Wordファイル／16KB]
結核患者が入院又は退院して１５日以上経過した場合は、入退院結核患者届出票と併せて改善報告書を提出する必要があります。
４．結核指定医療機関に係る申請書等
結核指定医療機関 指定申請書
医療機関の開設者は、結核指定医療機関の指定を受けようとする場合、最寄りの保健所へ結核医療機関指定申請書を提出する必要があります。
結核指定医療機関 辞退届・変更届
医療機関の開設者は、結核指定医療機関を辞退する場合、辞退日の30日前までに、「結核指定医療機関辞退届」と「旧医療機関指定書（紛失している場合は紛失届）」を提出する必要があります。
※辞退届等の提出が必要な例
１．医療機関の名称を変更した場合
２．医療機関の住所地に、移転等による変更があった場合（増改築時による仮移転を含む）
３．診療所を病院に、病院を診療所に変更した場合
４．開設者が法人から個人に、個人から法人になった場合
５．開設者が交替した場合
・結核指定医療機関指定書 辞退届 [Wordファイル／25KB]
医療機関の開設者は、結核指定医療機関の申請内容の変更があった場合、最寄りの保健所へ、「結核指定医療機関変更届」と「旧医療機関指定書（紛失している場合は紛失届）」を提出する必要があります。
※変更届等の提出が必要な例
１．医療機関の所在地に、住居表示の変更（呼称や番地等）で変更があった場合
２．開設者の住所に変更があった場合
３．開設者名に変更があった場合（婚姻、養子縁組、法人の名称変更等）
・結核指定医療機関指定書 変更届 [Wordファイル／31KB]
結核指定医療機関指定書 紛失届・再発行願
医療機関指定書を紛失した場合は「結核指定医療機関指定書紛失届」を、汚染・破損・紛失の理由で医療機関指定書を再発行したい場合は、再発行願を提出する必要があります。
・結核指定医療機関指定書 紛失届 [Wordファイル／30KB]
・結核指定医療機関指定書 再発行願 [Wordファイル／25KB]
５．結核定期健康診断（月報）
「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」（以下「感染症法」）第53条の2の規定に基づき、学校、病院、診療所、助産所、介護老人保健施設、介護医療院、社会福祉施設等の長は、対象者に結核に係る定期健康診断を実施し、同法第53条の7の規定に基づき、管轄の保健所に報告する必要があります。
次の様式に必要事項を記入の上、FAXまたは郵送に最寄りの保健所に御提出ください。
６．その他（接触者健診様式）
施設や職場等で結核患者が発生した場合、接触者の健診が必要になることがあります。
その際、健診の範囲を検討するため、下記様式の提出を求める場合があります。
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