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インターフェロン治療(2回目の制度利用)様式

更新日:2018年4月1日更新 印刷

1度助成制度を受けられた方で2回目の制度利用に該当する場合は以下の書類を揃えてください

(4)世帯全員の住民票(外国人の場合は、在留カードの写し)
 ・申請者と同一の世帯に属する全員の記載がある住民票の写し
 ※発行より3ヶ月以内で続柄有のもの

(5)世帯全員の市町村民税課税額証明書(乳幼児や義務教育を受けている者の証明書は不要)
 ※家族の市町村民税課税額証明書を代理で取得する場合、委任状等が必要になります。

(6)医療保険証(健康保険証)
 ・申請書受付時にコピーをとります
 ※(7)については該当者のみ必要

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