本文
医務関係の各様式について
受付窓口等は、下記の県の保健福祉（環境）事務所をご確認ください。
各市の保健所の連絡先は下記のとおりです。
病院・診療所関係の様式
様式１ 病院・診療所開設許可申請書 [Wordファイル／49KB]
様式１ 別添添付書類（別紙1-1、1-2、1-3、1-4） [Excelファイル／128KB]
様式１ 別紙療１ 療養病床の構造設備等の概要 [Wordファイル／39KB]
様式２ 病院・診療所の開設許可事項の変更許可申請書 [Wordファイル／40KB]
様式２ 別添添付書類（別紙2-1、2-2、2-3、2-4） [Excelファイル／59KB]
様式３ 病院・診療所使用許可申請書 [Wordファイル／36KB]
様式３ 別添添付書類 自主検査実施項目及び検査結果表 [Excelファイル／58KB]
様式３ 別添添付書類 自主検査結果の届出書 [Wordファイル／32KB]
様式４ 病院診療所管理者委任許可申請書 [Wordファイル／34KB]
様式５ 病院・診療所兼務管理許可申請書 [Wordファイル／42KB]
様式６ 病院・診療所専属薬剤師免除許可書 [Wordファイル／34KB]
様式７ 病院医師宿直免除申請書 [Wordファイル／44KB]
様式１０ 病院・診療所の開設後の届 [Wordファイル／75KB]
様式１１ 別添添付書類（別紙1-3、1-4） [Excelファイル／56KB]
様式１２ 病院・診療所開設許可事項の変更届 [Wordファイル／35KB]
様式１３ 診療所開設届出事項の変更届 [Wordファイル／36KB
様式１４ 病院・診療所開設後の届出事項の変更届 [Wordファイル／35KB]
様式１５ 病院・診療所休止（再開）届 [Wordファイル／34KB]
様式１６ 病院・診療所廃止届 [Wordファイル／34KB]
様式１７ 病院・診療所開設者死亡（失そう）届 [Wordファイル／34KB]
様式２０ 診療所病床設置許可申請書 [Wordファイル／75KB]
様式２１ 診療所病床設置許可事項の変更許可申請書 [Wordファイル／79KB]
様式２２ 診療所病床設置許可事項の変更届 [Wordファイル／66KB]
助産所関係の様式
様式助１ 助産所開設許可申請書 [Wordファイル／44KB]
様式助１ 別添添付書類（別紙助１－１、１－２） [Excelファイル／32KB]
様式助２ 助産所開設許可事項の変更許可申請書 [Wordファイル／37KB]
様式助２ 別添添付書類（別紙助２－１、２－２） [Excelファイル／26KB]
様式助３ 助産所使用許可申請書 [Wordファイル／36KB]
様式助３ 別添添付書類 自主検査実施項目及び検査結果表（エクセル版） [Excelファイル／18KB]
様式助３ 別添添付書類 助産所使用許可自主検査届 [Wordファイル／29KB]
様式助５ 助産所開設許可事項の変更届 [Wordファイル／33KB]
様式助６ 助産所開設届出事項の変更届 [Wordファイル／34KB]
様式助７ 助産所開設後の届出 [Wordファイル／43KB]
様式助８ 助産所開設後の届出事項の変更届 [Wordファイル／33KB]
様式助９ 助産所休止（再開）届 [Wordファイル／30KB]
様式助１１ 助産所開設者死亡（失そう）届 [Wordファイル／31KB]
診療用エックス線装置関係
１ 開設許可等申請時添付用（別紙１） [Wordファイル／75KB]
２ 変更許可等申請時添付用（別紙２） [Wordファイル／80KB]
（１）診療用エックス線装置届出様式（備付、変更、廃止） [Wordファイル／123KB]
別紙１－１（エックス線装置） [Wordファイル／382KB]
別紙１－２（エックス線装置） [Wordファイル／29KB]
別紙１－３（エックス線装置） [Wordファイル／211KB]
別紙１－４（エックス線装置） [Wordファイル／17KB]
（２）診療用高エネルギー放射線発生装置の届出様式（備付、変更、廃止） [Wordファイル／114KB]
別紙２（高エネルギー放射線発生装置） [Wordファイル／229KB]
（３）診療用粒子線照射装置の届出様式（備付、変更、廃止） [Wordファイル／115KB]
（４）診療用放射線照射装置の届出様式（備付、変更、廃止） [Wordファイル／123KB]
（５）診療用放射線照射器具の届出様式（備付、変更、廃止、翌年使用届） [Wordファイル／169KB]
（６）放射線同位元素装備診療機器の届出様式 [Wordファイル／123KB]
別紙６（放射線同位元素装備診療機器） [Wordファイル／177KB]
（７）診療用放射性同位元素の届出様式（備付、変更、廃止、廃止後の措置、翌年使用届） [Wordファイル／231KB]
別紙７（診療用放射線同位元素） [Wordファイル／723KB]
別紙７－２（診療用放射線同位元素） [Wordファイル／24KB]
（８）陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の届出様式（備付、変更、廃止、廃止後の措置、翌年使用届） [Wordファイル／209KB]
別紙８（陽電子断層撮影診療用放射性同位元素） [Wordファイル／769KB]
別紙８－２（陽電子断層撮影診療用放射性同位元素） [Wordファイル／60KB]
（９）検体検査用放射線同位元素の届出様式（備付、変更、廃止、廃止後の措置、翌年使用届） [Wordファイル／200KB]
別紙９（検体検査用放射性同位元素） [Wordファイル／352KB]
医療法人関係の様式
※令和５年８月から医療法人の決算届の「様式１ 事業報告書」の内容が一部変更になっております。
様式のデータを以下の「様式法９ 決算届添付書類」のフォルダに保存しておりますのでご確認ください。
様式法２ 医療法人の登記完了届 [Wordファイル／29KB]
※定款の変更に伴う登記については定款の添付もお願いします。また、添付する登記事項証明書については、直近の原本を添付してください。
※役員の重任の際も、提出が必要になりますのでご留意ください。
※様式法添付書類の「医療法人の概要」も添付をお願いします。
様式法７ 医療法人の定款又は寄附行為の変更認可申請書 [Wordファイル／29KB]
定款又は寄附行為の変更認可申請添付書類一覧 [Wordファイル／15KB]
※定款変更認可申請時にご参照ください。
※管理者就任承諾書の氏名記載欄を「自署又は記名押印」に変更しています。
※様式法添付書類の「医療法人の概要」も添付をお願いします。
様式法添付書類 医療法人の概要 [Wordファイル／59KB]
様式法９ 決算届様式（H29.4.以後に開始する会計年度） [Wordファイル／32KB]
※令和５年４月１日から、医療法人の事業報告書等の閲覧は、インターネットの利用等により閲覧に供することとなります。
※監事監査報告書については、監事の氏名記載欄の押印は不要です。
※医療法第５１条第２項に該当する医療法人は以下の添付書類も併せて提出してください。
医療法第５１条第２項に該当する医療法人 添付書類 [Excelファイル／103KB]
医療法第５１条第２項に該当する医療法人について [Wordファイル／28KB]
様式法１０ 医療法人の役員であることの証明願 [Wordファイル／34KB]
※医療法人の役員であることの証明願については、手数料として１件につき４００円の福岡県領収証紙が必要です。
医療法人は、これまでの事業報告書等とは別に、令和５年８月以降に決算期を迎える法人から毎年、会計年度終了後、原則３ヶ月以内に病院・診療所ごとの経営情報を都道府県へ報告することになりました。詳細は、以下のリンク先からご確認ください。
あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師の施術所関係の様式
柔道整復師の施術所関係の様式
歯科技工所関係の様式
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）