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核酸アナログ製剤治療（新規）様式
更新日：2021年6月18日更新
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押印が不要になりました。
令和３年１月から、申請書、診断書等への押印が不要になりました。
初めて核酸アナログ製剤治療費助成を申請される方は以下の書類を揃えてください
(4)世帯全員の住民票
・申請者と同一の世帯に属する全員の記載がある住民票の写し
※発行より３ヶ月以内で続柄有のもの
(5)世帯全員の市町村民税課税額証明書（乳幼児や義務教育を受けている者の証明書は不要）
※家族の市町村民税課税額証明書を代理で取得する場合、委任状等が必要になります。
(6)医療保険証（健康保険証）
※申請書受付時にコピーをとります
・申請者と同一の世帯に属する全員の記載がある住民票の写し
※発行より３ヶ月以内で続柄有のもの
(5)世帯全員の市町村民税課税額証明書（乳幼児や義務教育を受けている者の証明書は不要）
※家族の市町村民税課税額証明書を代理で取得する場合、委任状等が必要になります。
(6)医療保険証（健康保険証）
※申請書受付時にコピーをとります
※該当者のみ必要
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