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【御案内】
○ 提出書類に記載する各種実績は、「過去１年間」（申請月の１年前の同月１日から１年間）の実績です。
（例 令和４年１月５日に受付機関へ申請した場合、令和３年１月１日から令和３年１２月３１日まで）
○ 地域連携薬局・専門医療機関連携薬局の認定の基準や提出書類のイメージ（記載例と解説）は、こちらから御確認ください。 [PDFファイル／7.31MB]
○ 認定薬局制度についての詳細は、こちらから御確認ください（新しいウィンドウで開きます）。
○ 申請書及び参考様式は、Word版・PDF版を次の圧縮ファイル(ZIP形式)で提供しています。
・ 認定申請書一式［様式ダウンロードはこちら］
・ 認定更新申請書一式［様式ダウンロードはこちら］
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１ 専門医療機関連携薬局認定申請書（様式第５の３）
又は
専門医療機関連携薬局認定更新申請書（様式第５の５（２））
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○ 初めて認定を受けようとする者は「専門医療機関連携薬局認定申請書（様式第５の３）」を提出すること。
〇 既に認定を受けており、更新しようとする者は「専門医療機関連携薬局認定更新申請書（様式第５の５（２）)」を提出すること。
○ 提出書類のイメージ（記載例と解説）を参考に作成すること。
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２ 添付書類確認表
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○ 記入担当者欄には、書類の内容について回答できる者の氏名等を記載すること。
○ 申請者確認欄は、各添付書類が添付されていることを申請者が確認の上で、添付しているものには「○」と、添付していないものには「－」や「×」等と記載すること。
○ 添付書類確認表に記載されている書類以外の書類については、余白にその概要を記載すること。
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３ 別紙1-1 相談窓口の写真
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○ 右肩に「別紙〇―〇」と記載すること。複数枚に渡る場合は、すべてに記載すること（以下同じ。）。
○ 次の状況がわかる相談窓口の写真を添付すること。
・ 相談しやすい椅子が設置されているか、利用者の要望により椅子に座って相談できる旨が掲示されている写真
・ 個室の相談窓口など、隣接する相談窓口や会計窓口、待合室、利用者が往来する通路から、相談者が容易には視認できないことがわかる写真
○ 相談内容が遮音、吸音、マスキング音源などにより、他の利用者に漏えいしないことがわかる相談窓口に関する写真を添付し、又は取組みを記載すること。
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４ 別紙1-2 高齢者等への配慮の写真
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○ 次の状況がわかる写真を添付すること。
・ 薬局の外観や公道等から薬局出入口までの導線が映っている写真
（敷地外（公道等）から薬局の出入口に至るまでに、高齢者や車いす利用者などの歩行に支障がある利用者でも円滑に移動できることがわかる写真）
・ 薬局の出入口付近の写真
（薬局の出入口が、十分な拡幅であり、段差がなく、引戸や自動ドアなど、高齢者や車いす利用者などの歩行に支障がある利用者でも円滑に移動できることがわかる写真）
・ 薬局の出入口から受付、相談窓口に至る薬局内の待合室の経路が映っている写真
（車いす利用者と歩行者がすれ違える程度の拡幅を有する移動導線があるなど、高齢者や車いす利用者などの歩行に支障がある利用者でも円滑に移動できることがわかる写真）
・ 上記の写真のほか、配慮を行っている事項に関する写真
○ 上記の写真に関する事項を選択肢から選択し、必要に応じて説明を記載すること。
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５ 別紙2-1 トレーシングレポートの様式
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○ 医療機関や他の薬局へ服薬情報提供を行うために薬局で活用しているトレーシングレポートの様式を添付すること。 |
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６ 別紙2-2 開店時間外の相談先を記載した文書
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○ 開店時間外の相談先を記載した薬袋や薬剤情報提供書など、患者に交付する文書を添付すること。
○ 開店時間外の相談先は、薬局の薬剤師に直接連絡できる連絡先が記載されていること。
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７ 別紙2-3 休日夜間の調剤応需体制に関する文書
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○ 次に例示する書類など、地域の休日・夜間の調剤を応需するために、他の薬局開設者と連携して対応していることがわかる書類を添付すること。
【地域で休日夜間の当番薬局を輪番制としており、輪番に参加している場合】
・ 薬局が当番となっている月の休日夜間当番薬局一覧
【地域で休日夜間の調剤を応需する薬局へ定期的に薬剤師を派遣している場合】
・ 当該薬局へ薬剤師を派遣していることがわかる書類（シフト表など）
【24時間開局している場合やオンコールにより休日夜間の調剤を自局で対応している場合】
・ 近隣の薬局へ休日夜間の調剤を応需していることを周知していることがわかる書類（周知先一覧及び周知文書）
※上記いずれの場合も、休日夜間に調剤を応需できる薬局を案内する文書を薬局内外の見やすい場所に掲示し、その様子がわかる写真を添付すること。
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８ 別紙3-1 会議への参加実績
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〇 利用者の治療方針を共有するために、認定を受けようとする傷病区分（がん等）に関する専門医療機関との間で開催される会議の過去１年間の参加状況について、参考様式の記載方法に準拠して記載すること。
〇 専門医療機関とは次の医療機関であり、詳しくはこちらを参照すること（新しいウィンドウで開きます）。
・ がん診療連携拠点病院
・ 地域がん診療連携拠点病院
・ 地域がん診療病院
・ 福岡県指定がん診療拠点病院
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９ 別紙3-2 服薬情報提供実績
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〇 認定を受けようとする傷病区分（がん等）に該当する過去１年間の利用者、及びその利用者のうち、薬剤師が服薬指導等により主体的に行った情報収集で得られた服薬情報を地域の医療機関に対して文書や電磁的記録により提供した利用者の人数や報告実績を、参考様式の記載方法に準拠して記載すること。 |
| 10 別紙3-3 薬剤師の配置、研修状況 |
〇 薬局に勤務する全薬剤師について、参考様式の記載方法に準拠して記載すること。
〇 薬剤師の常勤・非常勤に関する勤務時間は、薬局の許可に関して管轄の保健福祉（環境）事務所（保健所）へ届け出ている薬剤師の勤務時間と整合していること。
〇 専門性の認定の有無が「有」に該当する常勤薬剤師については、有効期限内の認定を受けようとする傷病区分（がん等）に関する専門性の認定を受けたことを証する書類（専門性の認定を行う団体等が発行する認定証等）のコピーを添付すること。
〇 専門性の認定を行う団体等についてはこちらを確認すること（新しいウィンドウで開きます）。
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| 11 別紙3-4 地域の他の薬局に勤務する薬剤師への研修実績 |
〇 過去１年間において実施した、地域における他の薬局に勤務する薬剤師に対して認定を受けようとする傷病区分（がん等）に関する調剤や服薬指導等の研修の実績を、参考様式の記載方法に準拠して記載すること。
〇 様式に記載した研修会に用いた資料を１件分添付すること。
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| 12 別紙3-5 分譲伝票 |
〇 過去１年間において他の薬局開設者へ認定を受けようとする傷病区分（がん等）に関する医薬品を分譲したことがわかる分譲伝票の写しを１件分添付すること。 |
| 13 別紙3-6 他の医療提供施設への医薬品適正使用に関する情報提供実績 |
○ 過去１年以内に他の医療提供施設へ提供した、認定を受けようとする傷病区分（がん等）に関する医薬品の適正使用に関する情報の写しを１件分添付すること。
〇 提供する情報は、新薬の情報、同一薬効群における医薬品の有効性及び安全性の情報や特徴、後発医薬品の品質に関する情報や製剤の工夫等の特徴等、医薬品の適正使用に関する医薬品の情報であり、単に利用者の服薬情報を提供しているものは該当しないこと。
○ 単に厚生労働省や独立行政法人医薬品医療機器総合機構、製薬企業等が作成する資料や、同一グループの薬局が提供する資料と同内容の資料を提供するだけでなく、薬剤師の薬学的知見を踏まえて医療提供施設の従事者や利用者の特性を考慮して必要な情報を判断し、分かりやすく情報提供できるよう工夫する必要があること。
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| 14 別紙4-1 副作用報告の写し |
○ 過去１年以内に報告したことがある場合に添付すること。（報告した実績がない場合は添付不要）
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| 15 別紙4-2 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業へ参加していることがわかる書類 |
〇 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業（公益財団法人日本医療機能評価機構）に参加していることがわかる書類（登録情報の画面コピーや公益財団法人日本医療機能評価機構のWEBサイト上の参加薬局一覧など）を提出すること。（参加していない場合は添付不要）
※ 公益財団法人日本医療機能評価機構の掲載ページはこちら。（新しいウィンドウで開きます）
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| 16 別紙4-3 市販直後調査に協力していることがわかる書類 |
〇 過去１年以内に市販直後調査に関する製造販売業者への報告実績（卸売販売業者を通じた報告を含む。）がある場合は、報告した市販直後調査の対象となる新薬の副作用情報等の写し（１件）を添付すること。（報告した実績がない場合は添付不要） |
| 17 別紙4-4 医薬品リスク管理計画（ＲＭＰ）に基づく患者向け資料を服薬指導に活用していることがわかる書類 |
○ 利用者への服薬指導等にＲＭＰマークが表示されている資料を活用している場合は、薬局において活用しているＲＭＰマークが表示された代表的な資材及びその一覧など、活用していることがわかる資料を添付すること。（活用していない場合は添付不要） |
| 18 別紙4-5 ＰＭＤＡメディナビ登録証明書の写し |
○ ＰＭＤＡメディナビから配信される医薬品適正使用に関する情報を活用している場合は、ＰＭＤＡメディナビ登録証明書の写しを添付すること。（活用していない場合は添付不要）
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| 19 別紙5-1 薬局開設許可証の写し |
○ 許可の効力が有効である薬局開設許可証の写しを添付すること。 |
| 20 別紙5-2 麻薬小売業者免許証の写し |
○ 免許の効力が有効である麻薬小売業者免許証の写しを添付すること。 |
| 21 認定証（認定更新申請の場合のみ提出） |
〇 認定更新申請の場合、認定証の原本及び写しを各１部添付すること。 |
| 22 診断書（原則として提出不要） |
※ 申請者(法人の場合は責任役員）が精神機能の障害により業務を適正に行うにあたって必要な認知、判断および意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者の場合、当該申請者（当該責任役員）の診断書を提出する必要があります。そのような場合は、まず、申請窓口へ御相談ください。 |
