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肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業について (申請者向けページ）
肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業の概要
助成の内容
B型肝炎ウイルス又はC型肝炎ウイルスによる肝がん又は重度肝硬変の患者に対して行われる対象医療費が高額療養費の上限に達した場合、自己負担額が１万円になるように助成します。※助成を受けるためには参加者証が必要です。
※助成費用のイメージ
助成対象者
以下の要件すべてに該当する方。
- 福岡県に住所（住民票）を有している
- 世帯年収が約３７０万円以下
- 指定医療機関又は保険薬局において、対象医療（高額療養費の上限に達している）を過去１２か月で３か月以上受けている（参加者証の交付申請は２か月治療を受けていれば可能）
対象医療
助成対象の医療費は以下の3点を指します。ただし、該当医療が指定医療機関で実施され、医療費が高額療養費の上限に達しているものに限ります（薬局で処方された薬剤も含む）。
１. 肝がん・重度肝硬変入院関係医療
２. 肝がん外来関係医療
３. 肝がん入院・外来合算医療
※２・３は「分子標的薬を用いた化学療法」、「肝動注化学療法」又は「粒子線治療」による外来医療が対象です。
指定医療機関一覧表（令和５年９月１日時点） [PDFファイル／65KB]
助成方法について
肝がんの対象医療については、入院と通院で助成方法が異なります。
〇入院の場合：医療機関窓口にて自己負担額が１万円になります。※参加者証の提示が必要です。
〇通院の場合：償還払いで自己負担額が１万円になります。
窓口で一部負担金を納め、後日お住いの保健所窓口にて医療費償還払い請求を行うことで、
口座に振り込まれます。 ※申請から振込みまで３～４か月程度かかります。
助成を受けるまでの流れ
・ 参加者証の交付申請を行う
当助成を受ける際には参加者証が必要です。 申請は所管（住所地）保健所、最寄りの区役所（保健福祉センター）にて行ってください。なお、参加者証の有効期間は申請書を提出した日の属する月の１日から１年間となります。※申請から参加者証交付まで２～３か月かかります。
・ 助成が受けられようになるまでの流れ
助成の申請手続きに必要な書類一覧
医療給付を受けようとする場合、福岡県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証交付申請書（様式第１号）に以下の区分により、それぞれに掲げる書類を添えて、所管（住所地）保健所等を経由し、福岡県に申請してください。
福岡県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証交付申請書（様式第１号） [PDFファイル／133KB]
| 年齢区分 | 所得区分 | 窓口への提出書類 |
|
（限度額適用認定証等における適用区分） |
||
| 70歳未満 |
［適用区分エ］ ［適用区分オ］ |
・臨床調査個人票及び同意書 ・同意書（保険者照会用） |
| 70歳以上から75歳未満 |
［一般］
|
［一般］ ・同意書（保険者照会用）
・同意書（保険者照会用） |
| 75歳以上 |
［一般］
|
［一般］ ・同意書（保険者照会用）
・同意書（保険者照会用） |
※肝炎治療受給者証の交付を受けている方は、肝炎治療月額管理票写しをご提出ください。
お問い合わせ・申請
償還払い申請について（医療費の払い戻し）
対象医療を指定医療機関で受け、医療費が高額療養費に達していた場合、保健所窓口にて償還払い請求を行ってください。
※償還払い請求書、医療記録票を必ず医療機関、薬局の窓口にて記載いただくこと。
〇申請に必要な書類
１. 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療費償還払い請求書(参加者証交付時に同封してます）
２. 医療記録票の写し
３. 自己負担した医療費が分かる領収証の写し
４. 参加者証の写し
５. 請求者の氏名が記載された被保険者証、高齢受給者証又は後期高齢者医療被保険者証の写し
６. 振込依頼書に記載されている口座の通帳の写し
※ 肝炎治療受給者証被交付者については、肝炎治療月額管理票の写しも必要
７ 申立書（請求された方が死亡した場合、戸籍謄本等の相続を証明する書類を添付してください。）
その他手続きについて
- 認定の取り消し
参加者証の交付を受けた方（以下「参加者」という。）で、参加者証の有効期間内に厚生労働省の研究に協力することの同意を撤回したい等認定の取消しを求める場合は、保健所に、福岡県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加終了申請書（様式第４号）を提出してください。その際、交付を受けている参加者証を添付してください。なお、申請時期にかかわらず、参加終了申請書の受理日の属する月の末日までは同意の撤回はできませんので、ご注意ください。
終了申請書（様式第４号） [Wordファイル／33KB] - 変更
参加者は、当該参加者証の記載内容に変更がある場合（福岡県外へ転出した場合を除く。）、変更があった箇所を交付申請書（様式第１号）に記載し、参加者証及び変更箇所にかかる関係書類を添えて、保健所に提出してください。
交付申請書（様式第１号） [PDFファイル／133KB] - 再交付
参加者証を破損し、又は紛失した参加者は、「福岡県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加証再交付申請書」（様式第14号）を、保健所に提出することにより、再交付を申請することができます。
再交付申請書（様式第14号） [Wordファイル／34KB] - 更新
参加者証の有効期間終了２か月前から終了１か月後にかけて、更新を申請することができます。申請に必要な書類は以下のとおりです。なお、臨床調査個人票及び同意書の添付は要しません。
交付申請書（様式第１号） [PDFファイル／133KB]年齢区分 所得区分 窓口への提出書類 （限度額適用認定証等における適用区分）
70歳未満 ［適用区分エ］
～年収約370万円
健保：標報26万円以下
国保：旧ただし書き
所得210万円以下
［適用区分オ］
住民税非課税者・交付申請書
・本人の医療保険の被保険者証の写し
・限度額適用認定証等の写し
・本人の住民票（抄本）
・医療記録票の写し
・参加者証の写し70歳以上から75歳未満 ［一般］
年収約156万～約370万円
標報26万円以下
課税所得145万円未満等［低所得２］
住民税非課税世帯
［低所得１］
住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下等)［一般］
・交付申請書
・本人の医療保険の被保険者証の写し
・本人の高齢受給者証の写し
・本人及び世帯全員（保険上における）の住民税課税・非課税証明書類
・本人及び同一世帯の住民票
・医療記録票の写し
［低所得１・２］
・交付申請書
・本人の医療保険の被保険者証の写し
・本人の高齢受給者証の写し
・限度額適用認定証等の写し
・本人の住民票（抄本）
・医療記録票の写し75歳以上 ［一般］
年収約156万～約370万円
標報26万円以下
課税所得145万円未満等［低所得２］
住民税非課税世帯
［低所得１］
住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下など)［一般］
・交付申請書
・本人の後期高齢者医療被保険者証の写し
・本人及び世帯全員（保険上における）の住民税課税・非課税証明書類
・本人及び同一世帯の住民票
・医療記録票の写し［低所得１・２］
・交付申請書
・本人の医療保険の被保険者証の写し
・本人の高齢受給者証の写し
・限度額適用認定証等の写し
・本人の住民票（抄本）
・医療記録票の写し※肝炎治療受給者証の交付を受けている方は、肝炎治療月額管理票写しをご提出ください。
-
転出
参加者は、福岡県外へ転出し、転出先においても引き続き当該参加者証の交付を受けようとする場合には、転出日の属する月の翌月末日までに、転出前に交付されていた参加者証、変更部分を記載した交付申請書に必要書類を添えて転出先の都道府県知事に提出する必要があります。
※ この場合における参加者証の有効期間は、転出前に交付されていた参加者証の有効期間の終期までとなります。
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