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福岡県地域医療医師奨学金貸与者の提出書類について
更新日：2023年12月19日更新
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福岡県地域医療医師奨学金の貸与を受けた方（在学中、卒後）は、毎年４月に以下のとおり書類の提出が必要です。
また、以下の事象に該当する場合は、届出様式と添付書類の提出をお願いします。
在学中
| 時期・事象 | 届出様式 | 添付書類 |
|---|---|---|
| 毎年４月１日から４月３０日まで | 学業成績証明書 | |
| 氏名や住所の変更（１５日以内） | 変更届出書（様式第25号） [Wordファイル／21KB] | 住民票または戸籍抄本 |
| 連帯保証人の住所の変更 | 変更届出書（様式第25号） [Wordファイル／21KB] | 連帯保証人の住民票 |
| 連帯保証人の変更 | 変更届出書（様式第25号） [Wordファイル／21KB] | 新たな連帯保証人の印鑑証明 |
| 休学・留年 | 休止届 （様式第24号） [Wordファイル／22KB] | 事実を証する書類 |
| 退学 | 県へご連絡ください | |
| 連絡先（電話番号・メールアドレス）の変更 | 県（下記メールアドレス宛）へご連絡ください | |
| 振込口座の変更 | 債権者登録申出書 [Wordファイル／27KB] |
通帳の写し |
| 時期・事象 | 届出様式 | 添付書類 |
|---|---|---|
| 毎年４月１日から４月３０日まで | 就労証明書（様式第18条） [Wordファイル／21KB] | |
| 指定勤務の開始時（初期臨床研修１年目） | 奨学金返還猶予（猶予事由変更）申請書（様式第14号） [Wordファイル／22KB] |
|
| 指定勤務先の変更（１５日以内） | 指定勤務先変更届（様式第17号） [Wordファイル／22KB] | 就労証明書（様式第18条） [Wordファイル／21KB] |
| 氏名や住所の変更（１５日以内） | 変更届出書（様式第25号） [Wordファイル／21KB] | 住民票または戸籍抄本 |
| 連帯保証人の住所の変更 | 変更届出書（様式第25号） [Wordファイル／21KB] | 連帯保証人の住民票 |
| 連帯保証人の変更 | 変更届出書（様式第25号） [Wordファイル／21KB] | 新たな連帯保証人の印鑑証明 |
| 国家試験に合格しなかった場合 | 奨学金返還猶予（猶予事由変更）申請書（様式第14号） [Wordファイル／22KB] | 本人が作成する学習計画書 |
| 連絡先（電話番号・メールアドレス）の変更 | 県（下記メールアドレス宛）へご連絡ください |
指定勤務の終了後
| 時期・事象 | 届出様式 | 添付書類 |
|---|---|---|
| 指定勤務（9年）を終えて15日以内 | 返還免除申請書（様式第20号） [Wordファイル／22KB] | 就労証明書（様式第18条） [Wordファイル／21KB] |
提出先
（郵送先）
〒812-8577
福岡県福岡市博多区東公園7号7番
福岡県庁 医療指導課 医師・看護職員確保対策室 医師確保係
（メール）
※「連絡先（電話番号・メールアドレス）の変更」「振込口座の変更」の連絡
メールアドレス：ishikango@pref.fukuoka.lg.jp