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肝炎治療受給者証の医療機関追加・変更・再交付申請等様式

更新日:2018年4月1日更新 印刷

肝炎治療受給者証の医療機関追加・変更・再交付等の申請をしたい方は以下の書類を使用してください

氏名・住所・加入保険・自己負担限度額の変更、返納の場合

(2)添付書類

  • 氏名及び住所変更の場合は世帯全員の住民票が必要です。
  • 加入医療保険変更の場合は受給者の医療保険証(健康保険証)をお持ちください。窓口でコピーをとります。
  • 自己負担限度額の変更の場合は、下記(3)世帯調書、受給者の世帯全員の住民票、世帯全員の市町村民税課税額証明書が必要です。
    ※市町村民税課税額証明書は、乳幼児や義務教育を受けている方の提出は必要ありません。
     また、代理人が取得する場合、委任状等が必要になります(家族の場合でも委任状等が必要)。

受給者証の破損、紛失等で再交付が必要な場合

受療医療機関を追加・変更する場合

 ※受療医療機関に記載されている、現在受診中の医療機関で証明をもらってください。

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