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肝炎治療受給者証の医療機関追加・変更・再交付申請等様式
更新日：2024年4月1日更新
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押印が不要になりました。
令和３年１月から、申請書、診断書等への押印が不要になりました。
肝炎治療受給者証の医療機関追加・変更・再交付等の申請をしたい方は以下の書類を使用してください
氏名・住所・加入保険・自己負担限度額の変更、返納の場合
(2)添付書類
- 氏名及び住所変更の場合は住民票が必要です。
- 加入医療保険変更の場合は受給者の医療保険証（健康保険証）をお持ちください。窓口でコピーをとります。
- 自己負担限度額の変更の場合は、下記(3)世帯調書、受給者の世帯全員の住民票、世帯全員の市町村民税課税額証明書が必要です。
※市町村民税課税額証明書は、乳幼児や義務教育を受けている方の提出は必要ありません。
また、代理人が取得する場合、委任状等が必要になります（家族の場合でも委任状等が必要）。
受給者証の破損、紛失等で再交付が必要な場合
受療医療機関を追加・変更する場合
※受療医療機関に記載されている、現在受診中の医療機関で証明をもらってください。
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