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令和５年度福岡県診療所立入検査調査票
下記調査票は、福岡県域（北九州市、福岡市及び久留米市を除く。）の立入検査の調査票です。
管轄の保健福祉（環境）事務所から指示があった場合には、下記調査票をダウンロードして使用してください。
提出方法等については、管轄の保健福祉（環境）事務所の指示に従ってください。
様式（３）～（５） [Excelファイル／226KB] 様式（3）～（5） [PDFファイル／79KB]
様式（３）－１ 令和５年度診療所立入検査表 No.1（ 有床（療養病床を除く）、無床、歯科診療所用）
様式（４）－１ 令和５年度診療所立入検査表No.2
様式（４）－２ 療養病床を有する診療所の職員名簿
様式（４）－３ 療養病床に係る看護師、准看護師及び看護補助者の勤務時間の常勤換算算定表
様式（５）－１ 紹介予定派遣職員名簿（医療従事者）
様式（５）－２ 産前産後休業、育児休業又は介護休業中の医療従事者に係る派遣職員名簿
様式（５）－３ へき地にある病院等における労働派遣医師名簿
【自主点検調査票】
令和５年度福岡県診療所自主点検調査票（全体版） [PDFファイル／2.84MB]
診療所立入検査自主点検調査票 [Wordファイル／271KB]
別添１ 医療に係る安全管理に関する調査票 [Wordファイル／91KB]
別添２ 院内感染対策に関する調査票 [Wordファイル／350KB]
別添３ 医薬品の安全管理に関する調査票 [Wordファイル／191KB]
別添４ 医療機器の安全使用に関する調査票 [Wordファイル／208KB]
別添５ 診療放射線に係る安全管理体制に関する調査票 [Wordファイル／90KB]
別添６ 医療ガスの安全管理に関する調査票 [Wordファイル／115KB]
別添７－１ 医療機関における検体検査の実施に関する調査票 [Wordファイル／36KB]
別添７－２ 検体検査に関する調査票（自ら検体検査を行う医療機関用） [Wordファイル／74KB]
別添７－３ 検体検査に関する調査票（受託業務を実施する医療機関用） [Wordファイル／87KB]
【参考様式】
病院及び有床診療所における防火・防災対策に関するチェックリスト [Wordファイル／61KB]
個人情報の適切な取扱いに関するチェックリスト [Wordファイル／94KB]
オンライン診療の適正な実施に関するチェックリスト [Wordファイル／52KB]
医療機関のサイバーセキュリティ対策チェックリスト [Excelファイル／157KB]
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