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【糸島保健福祉事務所】結核に関する各種様式・届出について
結核指定医療機関に係る申請書・届出等
結核指定医療機関の手続きに必要な様式については、以下の早見表（ＰＤＦ）及び１～３
の内容をご確認ください。
〇結核指定医療機関手続一覧 早見表 [PDFファイル／193KB]
※結核指定医療機関の指定申請は、ふくおか電子申請サービスで行うこともできます。
なお、変更、辞退等は、ふくおか電子申請サービスには対応していません。
ふくおか電子申請サービス－結核指定医療機関指定申請
１ 結核指定医療機関指定申請書
医療機関の開設者は、結核指定医療機関の指定を受けようとする場合、保健所に結核指定
医療機関指定申請書を提出する必要があります。
〇結核指定医療機関指定申請書 [Wordファイル／26KB]
〇結核指定医療機関指定申請書 [PDFファイル／33KB]
２ 結核指定医療機関辞退届、変更届
医療機関の開設者は、結核指定医療機関の辞退又は申請内容に変更があった場合、保健所
に届出する必要があります。
〇結核指定医療機関辞退届 [Wordファイル／25KB]
〇結核指定医療機関辞退届 [PDFファイル／24KB]
〇結核指定医療機関変更届 [Wordファイル／33KB]
〇結核指定医療機関変更届 [PDFファイル／28KB]
３ 結核指定医療機関指定書紛失届、再発行願
医療機関指定書を紛失した場合、紛失届を保健所に提出する必要があります。
汚損、破損、紛失により、医療機関指定書を再発行したい場合、再発行願を保健所に提出
してください。
〇結核指定医療機関指定書紛失届 [Wordファイル／29KB]
〇結核指定医療機関指定書紛失届 [PDFファイル／19KB]
〇結核指定医療機関指定書再発行願 [Wordファイル／25KB]
〇結核指定医療機関指定書再発行願 [PDFファイル／21KB]
結核患者に係る届出
１ 結核発生届
医師は、結核と診断したときは、直ちに発生届を保健所に提出する必要があります。
〇結核届出基準（厚生労働省）
〇結核発生届（厚生労働省）
発生届はオンラインでも可能です。なお、オンラインでの届出は感染症指定医療機関は義
務、その他の医療機関は努力義務となっています。詳しくは、以下のホームページをご確認
ください。
〇【医療機関向け】感染症の届出がオンラインで可能です
発生届の提出が遅れた場合、併せて遅延理由書の提出が必要となります。
また、１５日を超える長期遅延については、さらに改善報告書の提出が必要となります。
２ 結核患者の入退院届
結核患者が入院又は退院したときは、７日以内に入退院届を保健所に提出する必要があり
ます。
〇入退院結核患者届出票 [Excelファイル／52KB]
〇入退院結核患者届出票 [PDFファイル／49KB]
入退院届の提出が遅れた場合、併せて遅延理由書が必要となります。
また、１５日を超える長期遅延については、さらに改善報告書の提出が必要となります。
３ 結核医療費に係る申請（公費負担申請書等）
結核医療費の公費負担を申請する場合は、申請書等を保健所に提出してください。
〇結核医療公費負担申請書・診断書 [Excelファイル／1.18MB]
〇結核医療公費負担申請書・診断書 [PDFファイル／105KB]
公費負担の決定を受けた後、医療以外の内容（氏名、住所、保険の種類、医療機関）で
変更がある場合は、記載事項変更届と元の患者票を保健所に提出してください。
なお、医療内容（薬剤の変更等）に係る変更の場合は、改めて公費負担申請してください。
〇患者票記載事項変更申請書（届） [Excelファイル／41KB]
〇患者票記載事項変更申請書（届） [PDFファイル／37KB]
お問い合わせ先
〒819-1112
福岡県糸島市浦志二丁目３－１
福岡県糸島保健福祉事務所 保健衛生課
ＴＥＬ：０９２－３２２－５５７９
ＦＡＸ：０９２－３２２－９２５２
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