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核酸アナログ製剤治療（更新）様式
更新日：2021年12月24日更新
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押印が不要になりました。
令和３年１月から、申請書、診断書等への押印が不要になりました。
核酸アナログ製剤治療費助成を更新される方は以下の書類を揃え、お住まいの地域の保健所にご提出ください
(3)世帯全員の住民票
・申請者と同一の世帯に属する全員の記載がある住民票の写し
※発行より３ヶ月以内で続柄有のもの
(4)世帯全員の市町村民税課税額証明書（乳幼児や義務教育を受けている者の証明書は不要）
※申請の時期に応じて申請者が取得できる直近のもの（前年度課税、当該年度課税）。
※家族の市町村民税課税額証明書を代理で取得する場合、委任状等が必要になります
(5)医療保険証（健康保険証）
※申請書受付時にコピーをとります
(6)受給者証
※申請書受付時にコピーをとります
・申請者と同一の世帯に属する全員の記載がある住民票の写し
※発行より３ヶ月以内で続柄有のもの
(4)世帯全員の市町村民税課税額証明書（乳幼児や義務教育を受けている者の証明書は不要）
※申請の時期に応じて申請者が取得できる直近のもの（前年度課税、当該年度課税）。
※家族の市町村民税課税額証明書を代理で取得する場合、委任状等が必要になります
(5)医療保険証（健康保険証）
※申請書受付時にコピーをとります
(6)受給者証
※申請書受付時にコピーをとります
※該当者のみ必要
注意事項
(1)更新申請の受付期間は、受給者証有効期間満了の3ヶ月前から満了後1ヶ月の間です。
例）平成27年3月31日までの有効期間の受給者の場合
平成27年1月から平成27年4月末日の間に更新申請
※更新期間を過ぎた場合は、新規手続き扱いとなり、申請月の初日から１年間の有効期間となります。この場合、申請書類は新規申請のものが必要となります。
(2) 医師の診断書を検査内容（検査結果書や健診結果の写し）と治療内容（お薬手帳や薬剤情報提供書の写し）がわかる書類で代用することができます。
※直近の認定、更新以降の書類に限ります。
※病態に変化がない場合に限り、医師の診断書又は、検査内容（検査結果や健診の写し）がわかるものが、1回目提出時の写しで代用することができるようになりました。（認定以降2回まで）
例）平成27年3月31日までの有効期間の受給者の場合
平成27年1月から平成27年4月末日の間に更新申請
※更新期間を過ぎた場合は、新規手続き扱いとなり、申請月の初日から１年間の有効期間となります。この場合、申請書類は新規申請のものが必要となります。
(2) 医師の診断書を検査内容（検査結果書や健診結果の写し）と治療内容（お薬手帳や薬剤情報提供書の写し）がわかる書類で代用することができます。
※直近の認定、更新以降の書類に限ります。
※病態に変化がない場合に限り、医師の診断書又は、検査内容（検査結果や健診の写し）がわかるものが、1回目提出時の写しで代用することができるようになりました。（認定以降2回まで）
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