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筑紫地区糖尿病等重症化予防の取組
筑紫地区糖尿病等医療連携推進事業について
筑紫地区では、「筑紫地区糖尿病等医療連携推進事業」として、筑紫医師会、筑紫歯科医師会、管内市（筑紫野市、春日市、大野城市、太宰府市、那珂川市）及び筑紫保健福祉環境事務所の保健と医療が連携を行い、糖尿病からの腎不全、人工透析への移行等を防止する重症化予防に取り組んでいます。
令和７年３月に「福岡県糖尿病性腎症重症化予防プログラム」が改定されたことをうけ、令和８年３月に「筑紫地区糖尿病性腎症重症化予防プログラム」へと改定しました。
１ 目的
日本医師会、日本糖尿病対策推進会議及び厚生労働省における「糖尿病性腎症重症化予防に係る連携協定」に基づき策定された「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」及び「福岡県糖尿病性腎症重症化予防プログラム」を参考にし、(1)糖尿病が重症化するリスクの高い医療機関未受診者・治療中断者に対し、医療機関等と連携して適切な受診勧奨、保健指導を行い継続的な治療につなげること、(2)糖尿病性腎症等で通院する患者の中から、重症化リスクが高い者に対して、医療機関と連携して保健指導を行うこと、などの取組みにより良好な血糖のコントロールの維持、合併症の発症・進展の予防等を通じて、腎不全への移行や人工透析導入を予防し、対象者の健康寿命の延伸を図ることを目指す。
２ 実施機関
一般社団法人筑紫医師会、一般社団法人筑紫歯科医師会、その他協力医療機関
福岡県筑紫保健福祉環境事務所
筑紫野市、春日市、大野城市、太宰府市、那珂川市
３ 実施内容
「福岡県糖尿病性腎症重症化予防プログラム」に基づき、重症化予防を図る。
４ 対象者
＜国民健康保険＞
糖尿病であり、かつ腎障害が存在している者。（疑いも含む）
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ア 糖尿病であるか糖尿病が疑われる状態であること…(1)～(3)のいずれかに該当 (1)空腹時血糖または随時血糖※1126mg/dl以上又はHbA1c6.5%以上 (2)現在、糖尿病で医療機関を受診している (3)過去に糖尿病薬使用歴又は糖尿病による医療機関の受診歴がある （但し、直近の健診データ等により糖尿病の診断基準に該当しない者を除く） ※１ 空腹時血糖は絶食10時間以上、随時血糖は食事開始時から3.5時間以上絶食10時間未満に採血が実施されたものとする。 イ 腎障害が存在しているか存在が疑われる状態であること…(1)～(4)のいずれかに該当 (1)検査値より腎症４期：eGFR 30ml/分/1.73平方メートル未満 (2)検査値より腎症３期：尿蛋白（＋）以上 (3)腎症２期以下の場合には、以下を参考に判断 ・eGFR 45ml/分/1.73平方メートル未満 ・eGFR 60ml/分/1.73平方メートル未満のうち、年間5ml/分/1.73平方メートル以上低下 ・糖尿病網膜症の存在 ・微量アルブミン尿の確認、あるいは尿蛋白（±）※２ ・高血圧のコントロールが不良（目安140/90mmHg以上） (4)レセプトに糖尿病性腎症、もしくは腎機能低下を示す病名が記載されている ※２ 糖尿病に加えて尿蛋白（+）以上であれば第３期と考える。また尿蛋白（±）は微量アルブミン尿の可能性が高いため、医療機関で積極的に尿アルブミンの測定を行うことが推奨される。 |
また、本プログラムを用いてCKD対策に取り組む場合は、次の基準に従い、医療保険者が対象者を抽出し介入を行うほか、他地域の取組み等を参考にすることが考えられる。
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ウ 糖尿病ではないが、腎機能の低下または尿異常がみられる者…(1)(2)のいずれかに該当 (1)eGFR60ml/分/1.73平方メートル未満 (2)尿蛋白（±）以上 |
＜後期高齢者＞
以下のいずれかに該当する者。
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エ 糖尿病のコントロール不良者…(1)(2)いずれにも該当 (1)（健診）HbA1c8.0％以上 (2)（レセプト）前年度及び抽出年度に糖尿病の薬剤処方履歴なし オ 糖尿病治療中断者…(1)～(3)いずれにも該当 (1)（健診）抽出年度の健診履歴なし (2)（レセプト）抽出年度以前の３年間に糖尿病の薬剤処方履歴あり (3)（レセプト）抽出年度に薬剤処方履歴なし カ 糖尿病とフレイルの併存者…(1)(2)いずれにも該当 (1)（レセプト）糖尿病治療中もしくは中断 または、（健診）HbA1c7.0％以上 (2)（健診）質問票(1)健康状態(6)体重変化(8)転倒(13)外出頻度のいずれかに該当 キ 腎機能不良未受診者…(1)(2)いずれにも該当 (1)（健診）eGFR 45 ml/分/1.73平方メートル未満もしくは尿蛋白（+）以上 (2)（レセプト）抽出年度に医療機関未受診 |
５ 実施方法
フローチャートのとおり。フローチャート中の主治医は原則かかりつけ医であるが、必要に応じて医療機関リストを活用する。かかりつけ医及び各専門施設の要件は下記のとおり。（医療機関リストは添付ファイルを参照）
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かかりつけ医 |
糖尿病専門施設 |
腎臓専門施設 |
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（１）この連携事業に則り、基準に応じて市や専門医等との連携ができる。
（２）糖尿病の診断及び適切な治療ができる。
（３）糖尿病の患者教育ができる。（糖尿病連携手帳の配付）
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（１）この連携事業に則り、基準に応じてかかりつけ医等と連携ができる。
（２）以下のような専門的治療ができる。 ・管理栄養士等による食事指導 ・インスリン治療 ・コントロール困難例や妊婦の血糖管理 |
（１）この連携事業に則り、基準に応じてかかりつけ医等と連携ができる。
（２）以下のような専門的治療ができる。 ・管理栄養士等による食事指導 ・糖尿病性腎症の継続的管理（検査・治療） ・透析導入を含む治療 |
６ STOP DKD通信
筑紫地区糖尿病性腎症重症化予防プログラムについて、「STOP DKD通信」を作成し周知を行っています。
７ 問合せ先
福岡県筑紫保健福祉環境事務所 健康増進課健康増進係 電話 092-513-5583
筑紫野市 健康推進課 （総合保健福祉センターカミーリヤ） 電話 092-920-8611
春日市 健康課 （いきいきプラザ） 電話 092-501-1134
大野城市 健康課（すこやか交流プラザ） 電話 092-501-2222
太宰府市 元気づくり課（保健センター） 電話 092-928-2000
那珂川市 健康課(保健センター） 電話 092-953-2211
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