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医務関係の各様式について

更新日:2026年3月2日更新 印刷
当該様式については、福岡県が管轄する医療機関等の様式です。
受付窓口等は、下記の県の保健福祉(環境)事務所をご確認ください。
福岡市、北九州市、久留米市に所在する医療機関等の様式については、各市の保健所へお問合せください。
各市の保健所の連絡先は下記のとおりです。

病院・診療所関係の様式

様式1 病院・診療所開設許可申請書 [Wordファイル/49KB]

様式1 別添添付書類(別紙1-1、1-2、1-3、1-4) [Excelファイル/128KB]

様式1 別紙療1 療養病床の構造設備等の概要 [Wordファイル/39KB]


様式2 病院・診療所の開設許可事項の変更許可申請書 [Wordファイル/40KB]

様式2 別添添付書類(別紙2-1、2-2、2-3、2-4) [Excelファイル/59KB]


様式3 病院・診療所使用許可申請書 [Wordファイル/36KB]

様式3 別添添付書類 自主検査実施項目及び検査結果表 [Excelファイル/58KB]

様式3 別添添付書類 自主検査結果の届出書 [Wordファイル/32KB]

様式4 病院診療所管理者委任許可申請書 [Wordファイル/34KB]

様式5 病院・診療所兼務管理許可申請書 [Wordファイル/42KB]

様式6 病院・診療所専属薬剤師免除許可書 [Wordファイル/34KB]

様式7 病院医師宿直免除申請書 [Wordファイル/44KB]

様式10 病院・診療所の開設後の届 [Wordファイル/75KB]

様式11 診療所開設届 [Wordファイル/48KB]

様式11 別添添付書類(別紙1-3、1-4) [Excelファイル/56KB]

様式12 病院・診療所開設許可事項の変更届 [Wordファイル/35KB]
様式13 診療所開設届出事項の変更届 [Wordファイル/36KB

様式14 病院・診療所開設後の届出事項の変更届 [Wordファイル/35KB]

様式15 病院・診療所休止(再開)届 [Wordファイル/34KB]

様式16 病院・診療所廃止届 [Wordファイル/34KB]

様式17 病院・診療所開設者死亡(失そう)届 [Wordファイル/34KB]

様式20 診療所病床設置許可申請書 [Wordファイル/75KB]

様式21 診療所病床設置許可事項の変更許可申請書 [Wordファイル/79KB]

様式22 診療所病床設置許可事項の変更届 [Wordファイル/66KB]

様式23 診療所病床設置届 [Wordファイル/68KB]

様式24 診療所病床設置届出事項の変更届 [Wordファイル/63KB]

様式25 巡回診療(健診等)届 [Wordファイル/76KB]

診療用エックス線装置関係

1 開設許可等申請時添付用(別紙1) [Wordファイル/75KB]

2 変更許可等申請時添付用(別紙2) [Wordファイル/80KB]

 

 (1)診療用エックス線装置届出様式(備付、変更、廃止) [Wordファイル/123KB]

      別紙1-1(エックス線装置) [Wordファイル/382KB]

      別紙1-2(エックス線装置) [Wordファイル/29KB]

      別紙1-3(エックス線装置) [Wordファイル/211KB]

      別紙1-4(エックス線装置) [Wordファイル/17KB]

 (2)診療用高エネルギー放射線発生装置の届出様式(備付、変更、廃止) [Wordファイル/114KB]

      別紙2(高エネルギー放射線発生装置) [Wordファイル/229KB]

 (3)診療用粒子線照射装置の届出様式(備付、変更、廃止) [Wordファイル/115KB]

      別紙3(粒子線治療) [Wordファイル/229KB]

 (4)診療用放射線照射装置の届出様式(備付、変更、廃止) [Wordファイル/123KB]

      別紙4(放射線照射装置) [Wordファイル/506KB]

 (5)診療用放射線照射器具の届出様式(備付、変更、廃止、翌年使用届) [Wordファイル/169KB]

      別紙5(放射線照射器具) [Wordファイル/500KB]

 (6)放射線同位元素装備診療機器の届出様式 [Wordファイル/123KB]

        別紙6(放射線同位元素装備診療機器) [Wordファイル/177KB]

 (7)診療用放射性同位元素の届出様式(備付、変更、廃止、廃止後の措置、翌年使用届) [Wordファイル/231KB]

      別紙7(診療用放射線同位元素) [Wordファイル/721KB]

      別紙7-2(診療用放射線同位元素) [Wordファイル/24KB]

 (8)陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の届出様式(備付、変更、廃止、廃止後の措置、翌年使用届) [Wordファイル/209KB]

      別紙8(陽電子断層撮影診療用放射性同位元素) [Wordファイル/769KB]

      別紙8-2(陽電子断層撮影診療用放射性同位元素) [Wordファイル/60KB]

 (9)検体検査用放射線同位元素の届出様式(備付、変更、廃止、廃止後の措置、翌年使用届) [Wordファイル/200KB]

      別紙9(検体検査用放射性同位元素) [Wordファイル/352KB]

 (10)   診療用放射性同位元素使用器具届出様式(備付、変更、廃止、廃止後の措置、翌年使用届) [Wordファイル/246KB]

      別紙10(診療用放射線同位元素使用器具) [Wordファイル/717KB]

      別紙10-2(診療用放射性同位元素使用器具) [Wordファイル/59KB]   

 

医療法人関係の様式

医療法人に関する各種手続きについて​(県HP)に移動しました

あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師の施術所関係の様式

柔道整復師の施術所関係の様式

歯科技工所関係の様式

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