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筑紫地区糖尿病等重症化予防の取組み

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年7月1日更新

筑紫地区糖尿病等重症化予防の取組みについて

 筑紫地区では、「筑紫地区糖尿病等医療連携推進事業」として、筑紫医師会、管内市(筑紫野市、春日市、大野城市、太宰府市、那珂川市)及び筑紫保健福祉環境事務所の保健と医療が連携して、特定健康診査結果を活用した糖尿病等重症化予防に取り組んでいます。

1 目的

 日本医師会、日本糖尿病対策推進会議及び厚生労働省における「糖尿病性腎症重症化予防に係る連携協定」に基づき策定された「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」及び「福岡県糖尿病性腎症重症化予防プログラム」を参考にし、筑紫地区5市と筑紫医師会で連携を行いながら重症化予防に取組み、糖尿病からの腎不全、人工透析への移行を防止することを目的としています。

2 実施機関

一般社団法人筑紫医師会

福岡県筑紫保健福祉環境事務所

筑紫野市、春日市、大野城市、太宰府市、那珂川市

3 実施内容

「福岡県糖尿病性腎症重症化予防プログラム」に基づき、重症化予防を図る。

4 対象者

国民健康保険加入者であって特定健診受診者のうち糖尿病性腎症病期分類第3期に該当する者

→ 特定健診受診結果において以下にあてはまる者

糖尿病(HbA1c6.5%以上または空腹時血糖126mg/dl以上※1または糖尿病治療中※2)

かつ尿蛋白(+)以上かつeGFR30以上

   ※1:空腹時血糖が測定できない場合は、食直後を除き随時血糖200mg/dl以上。なお、空腹時とは絶食10時間以上、食直後とは食事開始から3.5時間未満とする。

  ※2:特定健診質問表の糖尿病の服薬の有無で判定

 

5 実施方法

フローチャート

 

 

 

 

1 市の専門職(保健師・管理栄養士等)は、訪問や面接等にて対象者に健診結果及び生活習慣の改善の必要性等についての説明を行う。併せて、医療機関への受診勧奨を実施し、依頼書及び連絡票(様式1)を受診の際に持参するように伝える。    ※1 集団健診受診者のうち未治療者は、健診業者発行の紹介状もあり。

2 対象者は、主治医に依頼書と連絡票を渡す。(※1紹介状も持参されることがある)

3 主治医は、連絡票の医療機関記入欄を記入し、市に返信用封筒で返信する。※2医療機関から連絡票の返信がない場合は、対象者へ再度アプローチして、受診の有無を確認し、未受診の場合、再度受診を勧める。(原則、再アプローチは2回行う)

 

4 市の専門職(保健師・管理栄養士等)は、連絡票で「市に指導依頼」と記載があった対象者について、医師の指示内容に基づき保健指導を実施する。保健指導実施後に保健指導の内容を糖尿病連携手帳に記入し、対象者に渡す。

5 保健指導を実施した市の担当者は、その内容を主治医に「保健指導状況報告書」(様式2)で報告を行う。

フローチャート中の主治医は原則かかりつけ医であるが、必要に応じて医療機関リストを活用する。

     医療機関リストの要件は、次の診療処置等が実施出来る医療機関とする。

    (1)糖尿病の診断及び糖尿病患者教育(食事指導・運動指導)ができること。

    (2)糖尿病に対する適切な治療(診療ガイドラインに沿った治療)が実施できること。

    (3)75gOGTT、HbA1c等糖尿病の評価に必要な検査が実施可能であること。

    (4)低血糖時及びシックデイの対応が可能であること。

    (5)専門的治療を行う医療機関及び慢性合併症(網膜症・腎症等)の検査・治療を行う医療機関と診療情報や治療計画を共有するなどして連携していること。

    (6)医師会が開催する糖尿病に関する研修会を受講した者。

* (1)から(5)については福岡県保健医療計画 糖尿病の医療体制より抜粋

6 問合せ先

福岡県筑紫保健福祉環境事務所 健康増進課健康増進係   電話 092-513-5583

筑紫野市 健康推進課 (総合保健福祉センターカミーリヤ)   電話 092-920-8611

春日市 健康スポーツ課 (いきいきプラザ)             電話 092-501-1134

大野城市 すこやか長寿課(すこやか交流プラザ)         電話 092-501-2222

太宰府市 元気づくり課(保健センター)                電話 092-928-2000

那珂川市 健康課(保健センター)                    電話 092-953-2211

 

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