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インターフェロン治療、インターフェロンフリー治療新規申請様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年4月1日更新

初めて3剤併用療法を除くインターフェロン治療を申請される方、プロテアーゼ阻害薬を含む3剤併用療法を申請される方、インターフェロンフリー治療を申請される方は、以下の書類を揃えてください

 ・3剤併用療法を除くインターフェロン治療の方は、下記(2-1)の診断書です。
 ・テラプレビルを含む3剤併用療法の方は、下記(2-2)の診断書です。
 ・シメプレビルを含む3剤併用療法の方は、下記(2-3)の診断書です。

・バニプレビルを含む3剤併用療法の方は、下記(2-4)の診断書です。

 ・インターフェロンフリー治療((1)ダクラタスビル及びアスナプレビル(2)ソホスブビル及びリバビリン併用療法(3)レジパスビル/ソホスブビル配合錠=ハーボニー(4)オムビタスビル水和物/パリタプレビル水和物/リトナビル配合錠=ヴィキラックス(5)オムビタスビル水和物/パリタプレビル水和物/リトナビル配合剤=ヴィキラックス及びレベトールカプセル併用療法(6)エルバスビル及びグラゾプレビル併用療法(7)ダクラタスビル塩酸塩/アスナプレビル/ベクラブビル塩酸塩配合錠=ジメンシー)の方は、下記(2-5)の診断書です。

・インターフェロンフリー治療不成功後のインターフェロンフリー治療(再治療)の方は、下記(2-6)の意見書が必要です。

(4)世帯全員の住民票(外国人の場合は、在留カードの写し)
 ・申請者と同一の世帯に属する全員の記載がある住民票の写し
 ※発行より3ヶ月以内で続柄有のもの

(5)世帯全員の市町村民税課税額証明書(乳幼児や義務教育を受けている者の証明書は不要)
 ※家族の市町村民税課税額証明書を代理で取得する場合、委任状等が必要になります。

(6)医療保険証(健康保険証)
 ・申請書受付時に写しをとります
 ※(7)については該当者のみ必要

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