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インターフェロン治療、インターフェロンフリー治療新規申請様式
更新日：2021年6月18日更新
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押印が不要になりました。
令和３年１月から、申請書、診断書等への押印が不要になりました。
インターフェロン治療、インターフェロンフリー治療を初めて申請される方は、以下の書類を揃えてください
・インターフェロンフリー治療（(1)ダクラタスビル及びアスナプレビル(2)ソホスブビル及びリバビリン併用療法(3)レジパスビル／ソホスブビル配合錠＝ハーボニー(4)オムビタスビル水和物／パリタプレビル水和物／リトナビル配合錠＝ヴィキラックス(5)オムビタスビル水和物／パリタプレビル水和物／リトナビル配合剤＝ヴィキラックス及びレベトールカプセル併用療法(6)エルバスビル及びグラゾプレビル併用療法(7)ダクラタスビル塩酸塩／アスナプレビル／ベクラブビル塩酸塩配合錠＝ジメンシー（8）グレカプレビル／ピブレンタスビル配合錠＝マヴィレット配合錠（9）ソホスブビル/ベルパタスビル＝エプクルーサ配合錠）の方は、下記（２－２）の診断書です。
・インターフェロンフリー治療不成功後のインターフェロンフリー治療（再治療）の方は、下記（２－３）の意見書が必要です。
(4)世帯全員の住民票
・申請者と同一の世帯に属する全員の記載がある住民票の写し
※発行より３ヶ月以内で続柄有のもの
(5)世帯全員の市町村民税課税額証明書（乳幼児や義務教育を受けている者の証明書は不要）
※家族の市町村民税課税額証明書を代理で取得する場合、委任状等が必要になります。
(6)医療保険証（健康保険証）
・申請書受付時に写しをとります
・申請者と同一の世帯に属する全員の記載がある住民票の写し
※発行より３ヶ月以内で続柄有のもの
(5)世帯全員の市町村民税課税額証明書（乳幼児や義務教育を受けている者の証明書は不要）
※家族の市町村民税課税額証明書を代理で取得する場合、委任状等が必要になります。
(6)医療保険証（健康保険証）
・申請書受付時に写しをとります
※(7)については該当者のみ必要
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