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インターフェロン治療延長申請様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2015年1月16日更新

インターフェロン治療受給中の方で期間延長に該当する方は以下の書類を揃えてください

72週間投与のための延長の場合

 この申請は、現在の治療がC型慢性肝炎セログループ1型、高ウイルス量症例に対するペグインターフェロン及びリバビリン併用療法で一定の条件を満たし、インターフェロン投与期間を48週を超えて最大72週まで延長する方が対象となります。延長期間は、現行受給者証の有効期間に引き続く6ヶ月を限度とします。
(2)肝臓専門医との連携を確認できる書類
 ※必要な場合と不要な場合があります。主治医にご確認ください。
(3)受給者証
 ※申請書受付時にコピーをとります

シメプレビルを含む3剤併用療法の延長の場合

 この申請は、C型慢性肝炎セログループ1型症例に対する、シメプレビルを含む3剤併用療法の実施にあたり、一定の条件を満たし、医師がペグインターフェロン及びリバビリンを更に24週延長投与する方が対象となります。延長期間は6か月を限度としますが、ペグインターフェロン及びリバビリンの総投与期間は48週を超えないことになっています。
(2)受給者証
 ※申請書受付時にコピーをとります

副作用等による中断期間に伴う延長の場合

 この申請は、本人に帰責性のない事由による治療休止期間がある場合、最大2ヶ月を限度とした延長を認めます。ただし、副作用等による治療休止期間が2ヶ月を超える場合は、再治療(再投与)と判断し、期間延長は認められません。
(2)受給者証
 ※申請書受付時にコピーをとります

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