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核酸アナログ製剤治療(更新)様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年4月1日更新

核酸アナログ製剤治療費助成を更新される方は以下の書類を揃え、お住まいの地域の保健所にご提出ください

(3)世帯全員の住民票(外国人の場合は、在留カードの写し)
 ・申請者と同一の世帯に属する全員の記載がある住民票の写し
 ※発行より3ヶ月以内で続柄有のもの

(4)世帯全員の市町村民税課税額証明書(乳幼児や義務教育を受けている者の証明書は不要)
 ※申請の時期に応じて申請者が取得できる直近のもの(前年度課税、当該年度課税)。 
 ※家族の市町村民税課税額証明書を代理で取得する場合、委任状等が必要になります
 
(5)医療保険証(健康保険証)
 ※申請書受付時にコピーをとります

(6)受給者証
 ※申請書受付時にコピーをとります
 ※該当者のみ必要

注意事項

(1)更新申請の受付期間は、受給者証有効期間満了の3ヶ月前から満了後1ヶ月の間です。
例)平成27年3月31日までの有効期間の受給者の場合
  平成27年1月から平成27年4月末日の間に更新申請
※更新期間を過ぎた場合は、新規手続き扱いとなり、申請月の初日から1年間の有効期間となります。この場合、申請書類は新規申請のものが必要となります。

(2) 医師の診断書を検査内容(検査結果書や健診結果の写し)と治療内容(お薬手帳や薬剤情報提供書の写し)がわかる書類で代用することができます。
※直近の認定、更新以降の書類に限ります。

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