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介護老人保健施設【指定更新に係る各様式】

更新日：2022年6月28日更新 印刷
介護保険法に基づく介護老人保健施設の指定（許可）更新申請書類の作成にあたっては、以下の書式を使用してください。

１　指定更新申請書類

チェックリスト（老健） [Wordファイル／95KB]
（１）様式
申請書　様式 [Wordファイル／61KB]
付表　様式15 [Wordファイル／71KB]
付表　様式7-2他 [Excelファイル／66KB]
別紙　高齢２，２－４　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／53KB]
様式３－１　誓約書（介護保険法第７０条２項） [Excelファイル／850KB]
様式３－２　誓約書（福岡県暴力団排除条例関係） [Excelファイル／45KB]
（２）参考様式
参考様式１　勤務形態一覧表 [Excelファイル／46KB]
参考様式２　経歴書 [Excelファイル／42KB]
参考様式３　介護支援専門員一覧表 [Excelファイル／47KB]
参考様式６　苦情処理 [Wordファイル／29KB]
参考様式７　平面図 [Excelファイル／23KB]
参考様式９　併設する施設の概要 [Excelファイル／22KB]
参考様式１０　共用部分における利用計画の概要 [Wordファイル／32KB]

２　変更届出書

別添１　変更届出書 [Excelファイル／44KB]

３　自主点検表

別添３－１　自主点検表（全サービス共通） [Wordファイル／54KB]
別添３－２　自主点検表（老健ユニット型） [Wordファイル／276KB]
別添３－２　自主点検表（老健従来型） [Wordファイル／266KB]

４　領収証紙納付書

領収証紙納付書（介護老人保健施設） [Excelファイル／71KB]

５　業務管理体制の整備（法令順守等）の状況確認の自主点検表

業務管理体制の整備（法令遵守等）の状況確認の自主点検表 [Wordファイル／44KB]

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