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福岡県医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業費補助金 初回又は追加の実績報告書の提出について

更新日:2020年12月8日更新 印刷

実績報告書について

 令和2年度福岡県医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業費補助金(以下「補助金」といいます。)の交付を受け、予定していた事業(感染拡大防止に資する消毒薬の購入や空気清浄機等の購入・設置など)をすべて完了した場合、事業完了から1か月以内又は令和3年4月10日のいずれか早い日までに、実績報告書をご提出ください。

実績報告書の作成及び提出の方法について

1 実績報告書及び添付書類の様式について

次の書類を作成し、ご提出ください。

A 実績報告書(様式4)

B 所要額精算書(様式4-2)

C 事業実績明細書(様式4-3)

D 領収書等のコピー

様式については、作成方法に応じて以下の様式データをダウンロードしてください

【マイクロソフトエクセルにより作成する場合】

マイクロソフトエクセルにより提出書類A~Cを作成する場合はこちらのZIPファイル(圧縮ファイル)をダウンロードし、ZIPファイルを解凍後、「実績報告書.xlsm」により作成してください。なお、記載例は、ZIPファイルに同梱しています。

(Excel様式)実績報告書 [その他のファイル/1.3MB]

 

【紙媒体の様式に記入する場合】

紙媒体の様式に記入することにより提出書類A~Cを作成する場合はこちらのPDFファイルをダウンロードし、印刷後、記入してください。併せて、記載例もダウンロードしてください。

(PDF様式_紙媒体用)実績報告書 [PDFファイル/138KB]

(記載例)実績報告書 [PDFファイル/386KB]

 

2 実績報告書の記入及び作成方法

(1)様式をダウンロードし、作成する

上記「1 実績報告書及び添付書類の様式について」をご一読の上、提出方法に応じて様式をダウンロードしてください。

・ マイクロソフトエクセルにより作成する場合は、ZIPファイルを解凍し、エクセルブック「実績報告書.xlsm」を開いてください。

・ 紙媒体により作成する場合は、「(様式)実績報告書.pdf」の全てのページを印刷してください。


【マイクロソフトエクセルにより作成する場合】の留意点

○ 「実績報告書.xlsm」は、「事業実績報告書」「精算書」「明細書」の3つのシートで構成されています。

○ 「精算書」シートと「明細書」シートの青色セルにのみ必要事項を記入してください。他のシート上の同様の内容が記載される項目には、青色セルの内容が自動的に転記されます。

○ 医療機関等コードを入力すると、施設名称等は自動的に初期値が入力されます。ただし、今年度から指定を受けた保険医療機関等については、自動的に入力されない場合があります。

○ 青色セル以外のセルには入力等を行わないようにするため、保護設定を行っております。

○ 初回起動時など、端末のマイクロソフトエクセルの設定によっては「セキュリティ警告 マクロが無効にされました。コンテンツの有効化」のメッセージが画面上部に表示されることがあります。この場合は、必ず「コンテンツの有効化」をクリックしてから入力してください。

セキュリティ警告のイメージ画像


(2)関係書類を準備する

実績報告書の作成に当たり、次のD及びEの書類をご準備ください。

D 報告する補助対象経費の領収書等のコピー

 ※ 領収書等は、領収書のほか、納品書や請求書、明細書、レシートなど、品名と金額が記載されたものをご準備ください。

 ※ 領収書等の原本はお手元に保管していただき、A4サイズでコピーしたものをご準備ください。

 ※ 補助対象経費として報告する経費(内容)に他の補助金(市町村の補助金など)を活用している場合や、補助対象経費として取得した財産により収入を得た場合(補助対象経費でマスクを購入し、販売した場合など)は、内容や金額がわかる証拠書類のコピーについても領収書等に含まれますので、併せてご準備ください。

 ※ 報告する補助対象経費の領収書等の原本は、事業完了後5年間は必ず保管してください。

 

E 交付決定通知書(県から送付された令和2年度福岡県医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業費補助金交付決定通知書)

 ※ 補助金交付申請後、申請書に記載した施設あてに交付決定通知書を送付しております。

 

(3)領収書等を確認しながら、「事業実績明細書」に各事業内容(購入物品など)を記入する

紙媒体で作成する方は、医療機関等コード及び施設名称を記入してください。

補助対象経費として報告する経費に関する領収書等を確認しながら、以下の記載の要領を参考に、「事業実績明細書」(様式4-3)の【支出】欄及び【収入】欄に必要事項を記載してください。

≪事業実績明細書の【支出】欄の記載の要領≫
項目 記載方法等
通番号 補助対象経費として報告する経費(内容)ごとに、1から順に連番を附番してください。
内容 補助対象経費として報告する経費の内容について、マスクの購入費や白衣のクリーニング代等、内容が把握できる文言を記載してください。
科目 補助対象経費の科目(需用費、備品購入費、委託料等)を記載してください。どの科目に該当するか不明な場合は、内容に最も近いと思われる科目を記載してください。
金額 領収書等に記載の金額を税込で記載してください。
納入年月日

物品の購入であれば納入年月日、リース契約等であればリースの開始年月日、軽微な修繕工事等であれば工事年月日など、領収書等に記載がある場合はそのとおり記載し、記載がない場合は事実に基づき記載してください。

支払年月日 費用の支払年月日を記載してください。銀行引き落としであれば引き落とし年月日を、クレジットカード払いの場合はクレジットカード会社等への最終引き落とし年月日など、領収書等に記載がある場合はそのとおり記載し、記載がない場合は事実に基づき記載してください。
備考 補助対象経費として報告する経費の内容が、感染拡大防止に資する目的や、感染防止を図りながらの診療体制の確保に資する目的のものとして説明が必要な場合などに、その用途などを記載してください。

 

≪事業実績明細書の【収入】欄の記載の要領≫
収入の有無 記載の方法等
収入がある場合 「本補助金以外の寄付金・その他の収入の有無」を『あり』と記載したうえで、内容や金額がわかる証拠書類のコピーをご準備の上、内容欄や金額欄を記載してください。
収入がない場合 「本補助金以外の寄付金・その他の収入の有無」に『なし』と記載してください。

※収入がある場合とは、補助対象経費として報告する経費(内容)に他の補助金を活用している場合や、補助対象経費として取得した財産により収入を得た場合(補助対象経費でマスクを購入し、販売した場合など)などを指します。

(4)領収書等の該当箇所にマーカーを引き、通番号を記入する

領収書等(コピー)の、補助対象経費として報告する経費の品名(内容)金額が記載されている箇所を黄色マーカー等で明示してください

(3)で「事業実績明細書」(様式4-3)の【支出】の欄に記載した「通番号」を、対応する領収書等(コピー)の該当箇所に記載してください

(5)所要額精算書を記入する

「所要額精算書」(様式4-2)の各箇所について、次の記載の要領を踏まえて記載してください。

なお、マイクロソフトエクセルにより作成する場合は、以下の記載の要領中、各項目の後に(※)が表記されている項目のみ記入してください。項目欄の1~3、5及び6の項目は、「事業実績明細書」に入力した内容を自動で集計します。

≪所要額精算書の記載の要領≫
項目 記載方法等
報告日(※) 実績報告書の提出(予定)年月日を記入してください。
【施設概要】欄の各項目(※) 交付申請書と同様に記載してください。
【新型コロナウイルス感染症を疑う患者受入れのための救急・周産期・小児医療体制確保事業との重複について】の欄(※) 当該事業の支援金の申請をしておらず、申請する予定がない場合は『はい』と記載してください。
支出の各科目(支出済額) 「事業実績明細書」(様式4-3)の【支出】欄に記載した「科目」ごとの「金額」欄の合計額を記載してください。
1_支出合計額 上記の支出の各科目の支出済額の合計額を記載してください。
2_上記支出に対する本補助金以外の寄付金・その他の収入 「事業実績明細書」(様式4-3)の【収入】欄に記載した「金額」欄の合計額を記載してください。
3_支出合計額-収入額(1-2) 上記1(支出合計額)から上記2(収入合計額)を引いた額を記載してください。
4_補助金交付決定額(※)

ご準備いただいた「交付決定通知書」の「2(2)補助金の額」欄に記載の金額を記載してください。

交付決定通知書の抜粋です。補助金の額の欄を記載しています。

5_補助金交付精算額 上記3(支出と収入の差額)と上記4(補助金交付決定額)のいずれか小さい額を記載してください。
6_返納額(4-5)

上記4(補助金交付決定額)から上記5(補助金交付精算額)を引いた額を記載してください。

※返納額が0より大きい金額の場合、当該金額を県へ返納する必要があります。返納の方法等については、個別にご連絡いたします。

上記「賃金・報酬」に従前から勤務している者及び通常の医療の提供を行う者に係る人件費は含まれていない 含まれていない場合、「はい」と記載してください。

(6)実績報告書を記入する

紙媒体で作成される方は、「実績報告書」(様式4)の各項目について、次の記載の要領を踏まえて記入してください。

※マイクロソフトエクセルにより作成する場合は、(5)までの作業により、自動的に作成されています。

≪実績報告書の記載の要領≫
項目 記載の方法等
報告日 「所要額精算書」(様式4-2)の「報告日」欄に記載した年月日を記載してください。
施設所在地 「所要額精算書」(様式4-2)の「都道府県」欄及び「市区町村以降」欄に記載した施設の所在地を記載してください。※福岡県から記載してください。
施設名称 「所要額精算書」(様式4-2)の「施設名称」欄に記載の施設名称を記載してください。
管理者氏名 「所要額精算書」(様式4-2)の「管理者職名」欄に記載の管理者職名及び「管理者氏名」欄に記載の管理者氏名を記載してください。
1.県補助金精算額 「所要額精算書」(様式4-2)の「5_補助金交付精算額」欄に記載の精算額を記載してください。

3 実績報告書の提出方法

上記2により作成いただいた実績報告書及び添付書類は、次の(1)又は(2)のいずれかの方法により提出してください。

(1)郵送により提出する方法

【マイクロソフトエクセルにより作成する場合】により作成された方は、入力済みのA~Cの書類(実績報告書、所要額精算書、事業実績明細書)をA4サイズで印刷していただき、D領収書等のコピーとともに左上をホチキスで止めて提出してください。

【紙媒体の様式に記入する場合】により作成された方は、記入済みのA~Cの書類(実績報告書、所要額精算書、事業実績明細書)を、D領収書等のコピーとともに左上をホチキスで止めて提出してください。

令和3年3月末日までに郵送により実績報告書及び添付書類をご提出いただく場合は、以下の提出先へ郵送してください。

≪令和3年3月末日までの提出先≫

〒812-0053 福岡市東区箱崎2-52-1 福岡リーセントホテル3階Bルーム

福岡県医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業事務局

 

郵送により実績報告書及び添付書類をご提出いただく場合は、令和3年4月1日から4月10日(必着)までに施設の種類に応じて以下の提出先へ郵送してください。

≪4月1日から10日まで提出先≫※3月末日まではこちらに提出しないでください
施設の種類 提出先(課名) 提出先(住所)
病院、診療所(歯科診療所含む)、助産所 福岡県保健医療介護部 医療指導課

〒812-8577

福岡県福岡市博多区東公園7番7号

薬局 福岡県保健医療介護部 薬務課
訪問看護ステーション 福岡県保健医療介護部 高齢者地域包括ケア推進課

(2)メールにより提出する方法

【マイクロソフトエクセルにより作成する場合】により作成された方は、D領収書等のコピーをスキャナやカメラ等で明瞭に撮影・取込し、画像データやPDFデータにしていただき、作成した「実績報告書.xlsm」ファイルとともにメールに添付して提出してください。

【紙媒体の様式に記入する場合】により作成された方は、記入済みのA~Cの書類(実績報告書、所要額精算書、事業実績明細書)及びD領収書等のコピーをスキャナやカメラ等で撮影・取込し、画像データやPDFデータにしていただき、メールに添付して提出してください。

令和3年3月末日までにメールにより実績報告書及び添付書類をご提出いただく場合は、以下の提出先へ送付してください。

≪令和3年3月末日までの提出先≫

福岡県医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業事務局

メールアドレス fukuoka.iryojisseki@gmail.com

※件名は、「40○○○○○○○○(医療機関等コード10桁) としてください。

※令和3年4月1日以降は、郵送により提出してください。 

4 お問い合わせ先

実績報告書に関するお問い合わせについては、福岡県新型コロナウイルス感染症コールセンター(092-643-3599)へお電話ください(受付時間は、平日9時から18時まで)。

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