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認定特定行為業務従事者認定証の交付申請等

印刷用ページを表示する 掲載日:2013年11月22日更新

1 認定特定行為業務従事者認定証の交付申請に係る提出書類

都道府県知事又は登録研修機関が実施する研修の修了者と、経過措置の対象者では、申請書類に違いがありますので、御注意ください。

都道府県知事又は登録研修機関が実施する研修の修了者に係る提出書類

  1. 〈省令別表第一及び別表第二の研修修了者〉 認定特定行為業務従事者認定証交付申請書(様式第5号-1) [Wordファイル/21KB](第1・2号研修修了者)
    〈省令別表第三の研修修了者〉認定特定行為業務従事者認定証交付申請書(様式第5号-2) [Wordファイル/47KB](第3号研修修了者)
  2. 住民票(注 マイナンバーの記載がないもの)の写し
  3. 法附則第4条第3項各号の規定に該当しない誓約書(様式第5号-3) [Wordファイル/40KB]
  4. 省令別表第一、別表第二及び別表第三の研修の修了証の写し

経過措置の対象者

  1. 提出書類チェックリスト(施設用) [Excelファイル/19KB]
    提出書類チェックリスト(個人用) [Excelファイル/17KB]
  2. 認定特定行為業務従事者認定証(経過措置)交付申請書(様式第17号-1) [Wordファイル/21KB]
  3. 住民票の写し
  4. 法附則第4条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(様式第5号-3) [Wordファイル/40KB]
  5. 喀痰吸引等に関する研修の修了証明書及び研修内容・研修時間を示す資料(該当するものがある場合)
  6. 本人誓約書(様式第17号-2) [Wordファイル/25KB]
  7. 第三者証明書(様式第17号-3) [Wordファイル/51KB]
  8. 実施状況確認書(様式第17号-4) [Wordファイル/21KB]
  9. 在籍証明書 [Excelファイル/17KB]

2 認定を受けた内容の変更の届出に係る提出書類

  1. 認定特定行為業務従事者認定証変更届出書(様式第7号) [Wordファイル/39KB]
  2. 認定特定行為業務従事者認定証(写し)
  3. その他変更内容が分かる書類
    (例)氏名が変わった場合は戸籍抄本を添付

3 認定証の再交付申請に係る提出書類

  1.  認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書(様式第8号) [Wordファイル/30KB]
  2. 当該認定特定行為業務従事者認定証(汚損による再交付申請の場合のみ)
    (注)紛失した認定証を発見した場合は、速やかに提出してください。

4 認定証の返納に係る提出書類

  1. 1.認定特定行為業務従事者認定証返納届出書(様式第11号) [Wordファイル/37KB]
  2. 当該認定特定行為業務従事者認定証

質問


喀痰吸引等に係る質問等については、FAXにて受け付けています。

質問票に必要事項を記入して、質問票に記載のFAX番号まで送信してください。

質問票 [Wordファイル/45KB]

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