当該様式については、福岡県が管轄する医療機関等の様式です。
受付窓口等は、下記の県の保健福祉（環境）事務所をご確認ください。
県の受付窓口一覧表（保健福祉（環境）事務所）(PDFファイル 40.4KB)
福岡市、北九州市、久留米市に所在する医療機関等の様式については、各市の保健所へお問合せください。
大牟田市に所在する医療機関等のうち病院及び医療法人以外の様式については、大牟田市保健所へお問合せください。
各市の保健所の連絡先は下記のとおりです。
保健所受付窓口一覧表(PDFファイル 55.58KB)
病院・診療所関係の様式
放射線関係の様式
助産所関係の様式
医療法人関係の様式
歯科技工所関係の様式
あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師の施術所関係の様式
柔道整復師の施術所関係の様式
衛生検査所関係様式の様式
この情報に関するお問い合わせ先はこちらです。
保健医療介護部医療指導課医療指導係
電話：０９２−６４３−３２７４
FAX：０９２−６４３−３２７７